GUÍA PARA PREPARAR CUBÍCULO Y RECIBIR PACIENTE EN UCIA

GUÍA PARA PREPARAR CUBICULO Y RECIBIR PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS.

OBJETIVO:
• Optimizar los cuidados de enfermería detectando debilidades en las actividades realizadas a los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos.
• Planificara los cuidados de enfermería a realizar en turno de trabajo.

PACIENTE:
• Aseo personal: baño en cama si lo amerita.
• Cambio de pañal: si o no.
• Cambio de lencería: si o no.
• Aseo bucal: cepillado de la boca, si no tiene o realizado con gasas.
• Curas de vías periféricas: cambio de aposito de vías periféricas e identificación con fecha de punción, fecha de cura, hora, identificación de quien la realizo, calibre de catéter, y reporte del estado del sitio de inserción si es necesario.
• Cura de vía central y arterial: cambio de cura de vía central y arterial e identificación con fecha de punción, fecha de cura, hora, identificación de quien la realizo, calibre de catéter, y reporte del estado del sitio de inserción si es necesario.
• Cura de herida operatoria: si se realizó cambio y reporte del estado de la herida o cualquier otra eventualidad al respecto.
• Drenajes: hoja de control, identificación de drenajes, y reporte de alguna otra observación.
• Monitorización de presión de manguito del tubo traqueal: control del paciente entubado y reporte.

EQUIPO:
• Set de infusión de las bombas: chequear rótulos y fecha para realizar cambio a las 72 horas.
• Set de infusión para tratamiento: chequear rótulos y fecha para realizar cambio a 72 horas y por cada medicamento.
• Ambu: revisar condiciones de limpieza del mismo y realizar cambio a las 72 horas.
• Circuito de ventilación: revisar condiciones de limpieza del mismo y realizar cambio a los 10 días.
• Bolsa de servo humificador: revisar condiciones de limpieza del mismo y realizar cambio a las 24 horas.
• Urimeter: fecha para realizar cambio cada 15 días y vaciado de bolsa por turno de trabajo.
• Material respiratorio: se refiere a todos los equipos utilizados por el paciente (mascara ventura, cánula nasal, humificadores, tubo corrugados, circuito de Bipap, etc.) colocados a parte en bolsa e identificados.
• Sharp Container: mantener las condiciones de seguridad para los trabajadores que lo manipulan, que no sobre pase el 75% de su capacidad y que solo contenga agujas, hojas de bisturí, etc.
• Gaveta ordenada: se refiere a organización y equipamiento de material necesario para el trabajo pasivo y de urgencias.
• Bombonera: mantenerla solo con torundas de algodón y alcohol.
• Pato: identificado con el paciente.
• Pito: identificado con el paciente.
• Artículos personales: ordenados en bolsa.
• Arreglo de la gráfica: solo con hojas de evolución, indicación médica, evolución de enfermería, evolución de nutrición, EKG, e informes de estudios.
• EAB: identificación del paciente y parámetros de apoyo respiratorio.
• Hoja de consumo de material: identificar al paciente, ubicación de cubículo, reportar y reponer todo el material utilizado con el personal de pasillo central.

CITADO POR: LIC. ESMELIN ABRAHAM.

GUÍA INFORMATIVA PARA FAMILIARES DE LA UCIA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS

Guía Informativa a Los Familiares del Paciente de Cuidados Intensivos de Adultos

Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos.

La Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCI-A) es un área del hospital que recibe pacientes que necesitan cuidados, tratamientos y observación constante para lograr su pronta recuperación. Para ello la UCI-A dispone de personal médico, enfermería y psicólogos, así como equipo de alta tecnología que permiten el monitoreo permanente de sus estado hemodinámica (frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxigeno, frecuencia respiratoria, etcéteras) y además, equipo para soporte vital (respiradores mecánicos, balón de contrapulsación aórtico, marcapasos cardiacos, etcétera), para el tratamiento de pacientes que lo requieren.

Personal de la Unidad.

A disponibilidad permanente, la unidad cuenta con un equipo multidisciplinario integrado por 3 Médicos Especialista en Cuidados Intensivos, 4 Médicos Residentes (a dedicación exclusiva), 50 Enfermeras (os) Especializadas (os), entrenados para atender pacientes críticos y 2 Jefes de Área de Enfermería; así como personal de apoyo permanente (Terapia Respiratoria, Técnicos de Rehabilitación y Nutricionistas).
Adicionalmente la Unidad de Cuidados Intensivos cuenta con un Servicio de Apoyo y Orientación Familiar, conformada por dos Psicólogos Clínicos quienes le atenderán entre las 7:30 AM hasta las 7:00 PM de lunes a viernes y de 8:00 AM a 2:00 PM durante el fin de semana. Este personal facilitará el acceso a la Unidad en el momento más oportuno, establecerá la comunicación entre Ud., el Médico Tratante y el Equipo Médico de UCI-Ay le brindará apoyo emocional constante.
En el horario nocturno, podrá ser atendido por el Jefe de Grupo de Enfermería o Enfermeras de las UCI-A, quienes facilitaran el acceso cuando las condiciones lo permitan; hasta las 10:00 PM. Después de dicha hora es importante que el enfermo descanse, por lo que la visita queda restringida.

Algunas Normas a Seguir:

• Para ser atendido por el psicólogo de guardia, pulse el timbre ubicado cerca de la puerta de la Unidad.
• Una vez que Ud. Ingrese al cubículo, debe colocarse una bata descartable y lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente.
• A la hora de la visita, agradecemos el acceso de un familiar por vez.
• Usted podrá obtener detalles relacionados al estado de salud de su paciente luego de la Revista Médica y cada vez que necesite información adicional. Podrá dirigirse al psicólogo del servicio quién establecerá el contacto entre usted y el médico tratante a los médicos encargados de la Unidad.
• Los únicos profesionales autorizados para informarle sobre la evolución del paciente son los Médicos Tratantes y los Médicos encargados de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos.
• No se proporcionará información acerca de la condición médica del paciente vía telefónica.

Información.

• Es importante que usted conozca que su familiar va a estar conectado a equipos de monitorización y en ocasiones se pueden activar las alarmas, no se preocupe, el personal de salud a cargo del paciente se encargará a revisar. El enfermo también podrá estar conectado a equipos de ventilación mecánica, soporte cardiovascular, etcétera.
• Su familiar puede estar con las manos sujetadas a los lados de la cama. El personal de enfermería hace esto como medida preventiva para evitar que el paciente se retire los tubos mientras duerme. Para el paciente resulta menos doloroso que sus manos estén atadas a la cama, a que el personal de la UCI-A tenga que reconectar los tubos.
• La Sala de Espera cuenta con el número telefónico 00582125086025 para recibir llamadas.

Material que Necesitará el Paciente en la UCI-A.

• Equipo de aseo personal: cepillo y crema dental, desodorante, shampoo, crema hidratante, afeitadora y espuma para afeitar (pacientes masculinos), peine o cepillo.
• Equipo para ejercicios respiratorios (Triflo), sólo si lo estaba usando en la habitación, así se dará continuidad al tratamiento.

Derecho del Paciente(1).

• El paciente tiene derecho a una atención considerada y respetuosa.
• El paciente no puede ser discriminado en razón de su raza, convicciones políticas, religiosas o status económico.
• El paciente o su familia deben ser informados de manera regular y permanente de su estado, evolución y tratamiento, por parte del médico tratante.
• El paciente tiene derecho a obtener de su médico la información completa disponible sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico en términos que sean considerados razonables por él.
• El paciente tiene derecho a recibir de su médico la información necesaria para otorgar el consentimiento informado antes del inicio de cualquier prueba y/o terapéutica, los riesgos y otras alternativas disponibles.
• El paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento, en los límites permitidos por la ley, y a ser informado sobre las consecuencias médicas de su acción.
• El paciente tiene el derecho a que se respete su privacidad en todo lo relacionado a su propio programa de asistencia médica. El análisis del caso, la consulta, la exploración y el tratamiento son confidenciales y deben ser efectuados discretamente.
• El paciente tiene derecho a esperar que, en la medida de sus posibilidades la institución dé una respuesta razonable a la petición de servicios por su parte.
• La voluntad del paciente y de la familia es estrictamente respetada en aquellos casos donde ellos piden no tomar medidas terapéuticas extremas por el carácter de irreversibilidad de la enfermedad (enfermos terminales).
• El paciente, independientemente de su pronóstico, debe recibir esmerada atención para el alivio de sus molestias (dolor, tos, disnea).
• El paciente tiene derecho a obtener información sobre cualquier relación del hospital con centros asistenciales e instituciones educacionales, en todo lo que esté relacionado con su asistencia.
• El paciente tiene derecho a ser advertido si el hospital se propone incluirle en algún ensayo clínico relacionado con su asistencia o tratamiento y tendrá derecho a rehusar la participación en tal proyecto de investigación.
• El paciente tiene derecho a esperar una continuidad razonable en su asistencia.
• El paciente tiene derecho a examinar y recibir una explicación de la factura, abstracción hecha de quien sea el que pague.
• El paciente tiene derecho a conocer las reglas del hospital que se refieren a su conducta como paciente.
• El paciente tiene derecho a recibir apoyo espiritual conforme a su credo religioso.

1. Tomado de:
Counceiro, Azucena (ed.) Bioética para Clínicos. Ed. Triacstela, Madrid 1999.
Malagón-Londoño, G., Galán, R. y Pontón G. Garantía de Calidad de Salud. Ed. Panamericana, Madrid 1999.

PROTOCOLO PARA LA ESTANDARIZACIÓN DE LA TERAPIA DE INSULINA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS

PROTOCOLO PARA LA ESTANDARIZACIÓN DE LA TERAPIA DE INSULINA EN PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMOS.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS.
HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS.

ESTANDARIZACIÓN:

• La meta es mantener la glicemia entre 100mg/dl a 140mg/dl.
• Serán incluidos en el protocolo todos los pacientes mayores de 18 años, médicos o quirúrgicos críticamente enfermos.
• Los pacientes con glicemias entre 100mg/dl y 200mg/dl serán manejados con esquema de insulina vía subcutánea acorde con controles de glicemia c/2hr (cuadro 1).
• La infusión de insulina se iniciará en pacientes con glicemias >200mg/dl (cuadro 2).
• El mantenimiento de la infusión de insulina desde la segunda hora en adelante se realizará acorde con el esquema propuesto (cuadro 3).
• Preparación de la infusión: 50UI de Insulina Humalin diluidos en 50cc Sol. NaCl 0,9%.
• Si el paciente no está recibiendo nutrición debe iniciar Dextrosa 50% a velocidad de 16cc/hr para asegurar el aporte diario de 200gr de Dextrosa. Una vez haya iniciado la infusión disminuir la velocidad de infusión a 4cc/hr para mantener un aporte diario de 50gr de Dextrosa hasta haber alanzado el 50% de la meta calórica.
• Deben ser excluidos de este protocolo los pacientes con descompensación de la diabetes que se encuentren en cetoacidosis o estado heperosmolar no cetónico; pacientes con insuficiencia hepática o pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica o terapia de reemplazo renal.

MONITOREO DE LA GLICEMIA:

• El control de la glicemia debe ser realizado c/hr desde el inicio de la infusión.
• Luego de transcurridas 8hr de iniciada la infusión, si la glicemia se ha estabilizado (3 controles horarios en el rango deseado) los controles pueden ser espaciados c/2hr y si la glicemia se mantiene en rango transcurridas 8hr pueden espaciarse los controles c/4hr.
• Deben reiniciarse controles c/hr si hay algún cambio en la velocidad de infusión o en el aporte de la nutrición tanto aumento como suspensión de la alimentación.
  

Esquema de Insulina

Cuadro N°1.

Cuadro N°2.

Cuadro N°3.

CAMBIOS EN LA VELOCIDAD DE INSUSIÓN:

• Si en cualquier momento observa una disminución >50% en las cifras de glicemia disminuya a la mitad la velocidad de infusión.
• Si la glicemia es <70mg/dl>
• Si la glicemia está entre 80mg/dl y 100mg/dl(*) suspender la infusión y hacer control de glicemia en 30min, si la glicemia persiste en este rango mantener suspendida la infusión y si es >100mg/dl reiniciar a la mitad de la velocidad de infusión previa.
• Si dos horas después de establecida una velocidad de infusión no observa un descenso en la glicemia de al menos 30mg/dl incremente la velocidad de infusión en 1Ud/hr.
• (**) Si la glicemia en cualquier momento es >400mg/dl administrar bolus de 6Ud VEV STAT y continuar con una velocidad de infusión de 10Ud/hr.
• Notifique al Médico los cambios en la glicemia que representen más de 50% del valor previo.
• Si el paciente va a ser trasladado a quirófano suspenda la infusión con 1hr de anticipación y realizar un control de glicemia capilar antes de su traslado.

Importante: si en algún momento tiene dudas acerca de las medidas que debe tomar para el tratamiento de la insulina consulte con el Médico presente de la unidad y él le indicará la conducta a seguir.

CITADO POR: LIC. ESMELIN ABRAHAM.

MEDICAMENTOS EN INFUSION CONTINUA EN LA UCI-A.

Se le informa al Personal de Enfermería y Estudiantes Cursando dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos las siguientes normativas:

• Las bolsas de solución contenidas de medicamentos que deben ser administrados en bombas de infusión continua, deberá tener una etiqueta de identificación con los siguientes datos: Fecha, Hora de Inicio del Medicamento, Cantidad de Solución y Firma LEGIBLE de la persona que prepara e inicia la infusión.
• Las bolsas con medicamentos en infusión continua deberá ser preparado en el momento en que inicia la infusión o al hacer cambio de la bolsa de solución. No se dejarán bolsas de solución preparadas sobre la mesa del paciente para ser administradas en otro turno de trabajo, por lo tanto, se debe tener especial cuidado con los pacientes que reciben drogas vasopresoras, inotrópicos, vasodilatadores, antiarrítmicos, etc., previniendo su culminación sin bolsa de reemplazo preparadas.
• En la hoja de tratamiento, no se coloca “INFUSIÓN CONTINUA” en el espacio destinado a los horarios. En la Hoja de Tratamiento deberá aparecer la hora en que se inició la infusión o si se realizó cambio de la bolsa de solución. Estos medicamentos en infusión, a continuación: hidrataciones, drogas de efecto cardiovascular, antiarrítmicos, insulina, heparina, agrastat, nutrición parenteral, etc.
• En caso de que el paciente reciba medicamentos o drogas de efecto cardiovascular, se deberá calcular la dosis que recibe y colocarla en la Hoja de Control de Enfermería con su respectiva expresión: mcg/min, mcg/Kg(min, mcg/Kg/h, UI/Kg/h, etc. Igualmente, la bomba de infusión continua deberá estar rotulada en el nombre de la droga y concentración por mililitros.

Gerentes de La Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos.
MEMORANDO: Caracas, Miércoles 20 de Agosto de 2008.

CONTROL DE GLICEMIA EN UCI-A.

Se le informa al Personal de Enfermería y Estudiantes Cursando dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos las siguientes normativas:

1. Todo paciente con Insulina en infusión continua deberá tener control horario de la Glicemia, ya sea capilar ó con el equipo Guardian, estrictamente.
2. Si se realizan Glicemia Capilares, se pueden tomar muestras de la línea arterial para evitar ó disminuir el número de punciones en los dedos del paciente.
3. Ante la imposibilidad de cumplir con los controles horarios de glicemia en pacientes con Insulina en infusión continua, notificar inmediatamente la situación al Residente de Guardia para omitir el tratamiento. El Médico Residente de Guardia deberá indicar la conducta a seguir según cada caso en particular.
4. En pacientes con Insulina en infusión continua se deberá colocar el equipo Guardian con carácter de obligatoriedad ya que es el método más indicado para hacer el control horario de la glicemia además de prevenir las hipoglicemias precozmente a través de la programación de los límites de alarma.
5. Ante cualquier objeción, sugerencias e informaciones nuevas relacionadas al esquema de tratamiento y controles de los pacientes con hiperglicemias, deberá ser llevado a discusión en las Reuniones de Servicio. Todo paciente hospitalizado en la UCI-A que presente Hiperglicemia deberá ser tratado con los esquemas ya establecidos y se realizarán los controles estrictamente como están indicados.

Gerentes de La Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos.
MEMORANDO: Caracas, Miércoles 20 de Agosto de 2008.

Cuidados de Enfermería en El Paciente Agitado: Planificación de Cuidados

El paciente agitado: Planificación de cuidados.

Emilio Negro González. DUE. Manuel García Manso. DUE. Enfermeros del Área de Psiquiatría del Complejo Hospitalario San Luis Hermanas Hospitalarias del S.C.J. Palencia.

Resumen.

La agitación psicomotriz de un paciente con alteraciones de salud mental es una de las situaciones más estresantes, tanto para él como para el personal de enfermería, que se puede presentar en el trabajo diario en las unidades específicas de psiquiatría y en otros servicios. La planificación y protocolización de la actuación son fundamentales para la correcta resolución del cuadro.
En el presente artículo, presentamos una visión general de la agitación psicomotriz, sus aspectos legales, el concepto, los factores desencadenantes y las medidas preventivas. Posteriormente

planteamos la elaboración de un plan de cuidados siguiendo todo el proceso de atención de enfermería desde los aspectos a tener en cuenta en la valoración inicial hasta los indicadores para evaluar todo el proceso desde su origen hasta la finalización de la intervención.
Palabras clave: Agitación psicomotriz. Salud mental. Cuidados de enfermería.

Abstract.

Psycomotor agitation in psychiatric patients is one of the most stress situation, as much for him as for the nursing staff. In this artilcle we show a general vision of psycomotor agitation, its legal aspects, the leading concept, factors and preventive actuations.
Later we raised the elaboration of a carìng plan following the nursing care process: from the initial valuation to the indicators to evaluate all the process.
Key words: Psycomotor agitation. Mental Health. Nursing care.

Introducción.

La exhaustiva planificación de los cuidados enfermeros, los nuevos tratamientos y descubrimientos en el área de psiquiatría no han evitado que el paciente agitado plantee situaciones límite en el equipo asistencial y ponga a prueba las capacidades del equipo de enfermería.
Al evaluar la estancia en el momento del alta los pacientes que han vivido situaciones de agitación a los que se ha tenido que aplicar medidas restrictivas o de contención, verbalizan sentimientos de penosidad y gran nivel de estrés físico y psíquico. Esto, unido a que los recursos humanos son limitados siempre que es necesario intervenir frente a un paciente agitado, y que la aparición de lesiones en los pacientes y en el personal no es infrecuente, crea la necesidad de resolver de forma ordenada, organizada y científica la situación psíquica que presentan algunos pacientes. En este artículo trataremos de analizar los factores determinantes previos a la agitación, solucionar problemas y establecer actuaciones que conlleven a una atención especializada, respetuosa con el paciente y carente de riesgos.

Bibliografía:

• Goldberg D. Manual Maudsley de Psiquiatría práctica. Aran. 2000.
• Gabriel Rubio. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Ed. Panamericana. 2001.
• Jesús Antonio Ramos Brieva. Contención mecánica. Restricción de Movimientos y aislamiento. Ed. Massons. 1999.
• Fornés J. Carvajal C. Enfermería de Salud Mental y psiquiátrica. Ed. Panamericana. 2001.
• L.J. Carpenito. Manual de diagnóstico de enfermería. Ed.Interamericana. 1996.
• NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2001-2002. Barcelona. Ediciones Harcourt. 2001.
• Hales RE. Tratado de Psiquiatría. Ancora S.A. 1996.
• Sidney Bloch, Codoff y Green. La ética en psiquiatría. Ed..Tricastela. 2001.

Definición.

Entendemos por agitación psicomotriz un cuadro en el cual el paciente presenta hiperactividad motora y psíquica, con un aumento incontenible de la movilidad física y una sensación de tensión interna difícil de controlar. El paciente puede moverse constantemente, empujar aquello que se le pone por delante, presentar desinhibición verbal, falta de conexión ideica y estado afectivo ansioso o colérico, pudiendo llegar a la violencia física con auto y heteroagresividad.
La agitación psicomotriz está considerada como una urgencia psiquiátrica que requiere una respuesta rápida y coordinada del personal sanitario, lo que evitará un incremento de la ansiedad y probable comportamiento violento por parte del paciente así como lesiones a él mismo, a otros pacientes de la unidad o al equipo sanitario.

Causas que pueden desencadenar la agitación.

• Causas orgánicas como consumo de alcohol y otro tipo de drogas tóxicas o abuso de medicamentos, alteraciones metabólicas y/o neurológicas. Inicio de brote esquizofrénico o reagudización de la enfermedad. También en las psicosis afectivas.
• Abandono del tratamiento.
• Graves alteraciones del proceso del pensamiento.
• Graves alteraciones sensoperceptivas.
• Trastornos de conducta o de personalidad.
• Cuadros de estrés excesivo.
• Cuadros de ansiedad.
• Cuadros histéricos.

Objetivos.

• Ayudar al establecimiento de protocolos asistenciales en el paciente agitado.
• Minimizar los problemas secundarios al aislamiento tanto en los aspectos humanos como legales.
• Mejorar la calidad asistencial.

Planificación de los cuidados.

Para la atención correcta a un paciente agitado, tenemos que tener en cuenta una serie de factores que exponemos a continuación:

Con respecto al equipo sanitario:

• Los sentimientos personales: es importante conocer los propios sentimientos sobre la violencia en general y sobre el paciente violento en particular.
• Formación: debemos conocer las características y actuaciones específicas con pacientes agitados.
• Debe haber coherencia e intercambio de información entre todos los miembros del personal.
• Se deberá informar al paciente de todos los pasos que se dan en el proceso de control de la agitación.

Con respecto al paciente:

• Existencia de patología psiquiátrica.
• Existencia de patología somática.
• Situaciones vitales.

Con respecto al ambiente terapéutico:

• Establecimiento de límites y normas de convivencia.
• Existencia de protocolos estandarizados, realizados por equipos multidisciplinares que garanticen la unificación de criterios de actuación.
  

Valoración.

Existen una serie de factores de riesgo que debemos tener en cuenta ya que la presencia de algunos de los mismos nos indicará un riesgo más elevado de presentar una conducta agresiva:

Factores demográficos:

• Los pacientes más jóvenes y aquellos en cuyas famiexistan antecedentes de conductas agresivas tienen mayor riesgo de presentar un episodio agresivo.

Factores clínicos:

• Los antecedentes personales de conducta agitada o agresiva se asocian a un mayor riesgo de presentar un nuevo episodio.
• El diagnóstico médico. Mayor posibilidad de presentar agitación pacientes esquizofrénico, demencias, epilepsia, retraso mental, abuso de sustancias.
• La presencia de síntomas psicóticos.

Factores interpersonales o contextuales:

• El 50% de los episodios de agitación o agresividad se producen en la primera semana de ingreso.
• Es más frecuente en pacientes ingresados de forma involuntaria.
• Los conflictos con el personal u otros pacientes pueden actuar como desencadenantes.

Signos prodrómicos:

Existen además una serie de síntomas y signos que debemos conocer y que nos pueden indicar que un paciente está inquieto y puede desencadenarse un episodio de agitación. Entre otros nos podemos encontrar con:

• Hiperactividad musculo-esquelética, paseos constantes por la unidad.
• Signos de ansiedad: Taquipnea, hipertensión arterial y taquicardia.
• Elevación del tono de voz, uso de lenguaje mal sonante (insultos, amenazas y palabras groseras).
• Discusiones con otros residentes o personal.
• Golpes contra la mesa u otros objetos.
• Tensión que se manifiesta más significativamente en la expresión facial y en los miembros.
• Si el paciente está armado no se valorará hasta que entregue el arma. Si se niega, salir de la habitación y avisar al personal de seguridad.

Diagnósticos de enfermería.

Siguiendo criterios de taxonomía NANDA (REV. 2001), los diagnósticos más frecuentes con los que nos podemos encontrar:

• Riesgo de violencia dirigida a otros (9.2.2).
• Riesgo de violencia autodirigida (9.2.2.2).
• Alteraciones senso-perceptivas (7.2).
• Alteración de los procesos del pensamiento (8.3).
• Ansiedad (9.3.1).

Objetivos específicos.

El enfermero deberá:

• Reducir la ansiedad del paciente.
• Proporcionar un ambiente terapéutico seguro.
• Disminuir los estímulos exteriores.
• Evaluar cualquier riesgo de agresión.

El paciente deberá:

• Reconocer los desencadenantes de su conducta violenta.
• Ser capaz de controlar su conducta (solo o pidiendo ayuda).
• Reducir el número de respuestas violentas.

Cuidados enfermeros.

Observaciones:

No es posible establecer una pauta rígida de conducta a la hora de establecer unos cuidados genéricos con un paciente agitado.
Las recomendaciones/modos de actuar que se exponen a continuación, pretenden ser orientativas, pero no unas normas para aplicar de forma invariable en todos los casos que atendamos.

Tratamiento verbal:

Es el primer nivel de actuación con un paciente agitado. Hay que hablar con él y reconducir la situación, evitando la perdida de control y la explosión de agresividad.

• La entrevista la realizará un miembro del personal para intentar centrar al paciente y evitar dispersar su atención. Generalmente el más experimentado o el que tenga mejor relación con el paciente. También es importante considerar si los acompañantes ejercen una influencia estabilizadora o desestabilizadora.
• Si es posible, estaremos con el paciente fuera del salón de la unidad (botiquín, habitación del paciente o habitación de aislamiento si sospechamos una difícil resolución del problema).
• Durante la intervención, debemos preocuparnos por nuestra propia seguridad, guardando una distancia segura y de frente al paciente, poniéndonos cerca de la puerta (sin cerrar el paso , que la puerta no tenga pestillo por dentro), eliminando objetos peligrosos de la estancia, etc.).
• Mantendremos la calma y el control de la situación, asegurándole que le ayudaremos a impedir una perdida de control, proporcionándole métodos alternativos para liberar la tensión acumulada.
• Nuestra actitud será siempre de empatía, mostrándole respeto, hablando despacio, con tono de voz firme pero no autoritario, sin provocaciones ni juicios de su conducta.
• Practicaremos la escucha activa, facilitando que hable, sin distanciarnos en exceso, ni mirarle fijamente, cuidando el lenguaje no verbal de nuestro cuerpo.
• Ofrecer medicación si está pautada como opcional "si agitación" (o aunque no lo esté ofrecer avisar al psiquiatra).

Es probable que el tratamiento verbal sea suficiente y poco a poco el paciente se vaya tranquilizando. A veces es efectivo mientras se permanezca con el paciente.
Cuando estas medidas no han resultado efectivas es cuando se debe recurrir al aislamiento terapéutico.

Aislamiento terapéutico.

Entendemos el aislamiento como una medida consistente en el confinamiento de una persona a solas en una habitación (acondicionada para ello) con fines terapéuticos y/o preventivos, impidiéndole salir de ella durante un periodo limitado de tiempo.

Indicaciones.

• Para prevenir un daño inminente a otras personas.
• Para prevenir un daño inminente al propio paciente.
• Para prevenir una interrupción en el programa de tratamiento o un daño significativo del ambiente.
• Como parte de un programa de tratamiento conductual en curso.
• Para disminuir la estimulación que recibe el paciente.
• A petición del paciente.

El aislamiento no está indicado cuando.

• Se pretenda castigar al paciente.
• La petición del paciente evite que participe en el programa del tratamiento.
• La habitación de aislamiento no reúne unas condiciones determinadas.
• Se decida por conveniencia del personal o de otros pacientes hospitalizados.

Actuaciones de enfermería.

En el momento del aislamiento:

• Preparar el material que pueda ser necesario (medicación, sujeciones fijadas a la cama...).
• El encargado de dirigir el aislamiento será elegido por el equipo y todo el personal que interviene seguirá sus indicaciones.
• Una vez que se ha tomado la decisión de aislar al paciente, debemos hacerlo lo más rápido posible con el fin de no incrementar la ansiedad y tensión del momento.
• Se contará previamente con el personal necesario de la unidad o de refuerzo para evitar enfrentamientos violentos.
• Retirarse los objetos que puedan ser peligrosos para nuestra integridad física o la del paciente (gafas, relojes, pulseras...).
• Evitar que haya público para no aumentar su ansiedad si se trata de otros pacientes y para evitar que el paciente tome una actitud heroica.
• Se explicará al paciente en todo momento lo que va a suceder, así como los motivos que han causado el procedimiento, dándole la posibilidad de que coopere.
• Utilizaremos un lenguaje sencillo, instrucciones cortas y fáciles de comprender. Tono de voz tranquilo y firme.
• Se procederá al registro del paciente antes de aislarle, para retirarle los objetos potencialmente peligrosos (mecheros, cuchillas, llaves, cinto, gafas, prótesis…).
• Comprobaremos que se mantiene la seguridad en la sala de observación (manilla ventana cerrada, baño cerrado, objetos peligrosos fuera del alcance del paciente, valorar la posibilidad de retirar todo el mobiliario de la habitación...).
• En el caso de que sea necesaria la contención física:
  - Realizar la misma de la manera más rápida y menos traumática posible para el paciente, personal y resto de pacientes.
  - Tener en cuenta en todo momento la intimidad y la integridad física del paciente.
  - Estar presente un número de personal suficiente para realizar la contención.
  - Avisar al médico responsable y administrar medicación pautada por el facultativo.
• Anotación en la historia de enfermería del proceso seguido (causas del aislamiento, manera en la que se llevo a cabo, reacción del paciente y el personal, etc.).

En la habitación de observación:

• Se le supervisará y ayudará en su autocuidado diario (higiene personal, vestido, ingesta de alimentos, toma de medicación, bienestar físico).
• Ventilar la habitación las veces que sea necesario (evitar exceso de calor, malos olores).
• Supervisión y observación del paciente cada 15 minutos.
• Valorar antes de cada visita el número de personal necesario para realizarla.
• En el caso de que el baño esté cerrado, se facilitará al paciente una cuña o una botella para la eliminación.
• Se le dará un vaso de plástico y una botella de agua para favorecer la hidratación controlando la ingesta y su diuresis.
• Reducir estímulos como ruidos, excesiva luz, etc.
• A la hora de las comidas se llevarán vasos y platos de plástico y cuchara. NO LLEVAR NUNCA TENEDOR NI CUCHILLO. Permaneceremos con el paciente mientras come para evitar atragantamientos, aspiraciones, etc. En el caso de que necesiten objetos cortantes para su aseo (tijeras para cortar las uñas, cuchillas para afeitarse…), los utilizarán con supervisión directa del personal de enfermería.
• Se atenderán las demandas de los pacientes con la mayor brevedad posible.
• En caso de que hubiera sido precisa la sujeción mecánica, esta se revisará cada vez que se visite al paciente, observando posibles lesiones en muñecas o tobillos, edemas en manos y pies, zonas de enrojecimiento por presión, posibilidad de ir retirándolas en función del estado del paciente, etc.
• Seguiremos comprobando si se mantiene la seguridad dentro de la habitación de observación y explicando al paciente todos los cuidados que vayamos realizando.
• Valoración del nivel de conciencia y estabilización física (constantes vitales), sobre todo si permanece sedado o con altas dosis de neurolépticos.
• Comprobar si ha mejorado la situación que propició la sujeción.

En el momento de la salida de la habitación de observación:

Si la salida es progresiva:

• Se acompañará al paciente en todo momento mientras esté fuera de la habitación.
• La salida se realizará por la unidad.
• La duración de la salida, dependerá de las pautas individuales de cada paciente.

Si la salida es definitiva:

• Se supervisará indirectamente la conducta del paciente.
• Se indicará al paciente que comente al personal si se nota un incremento de la ansiedad que no pueda controlar su conducta, para valorar nuevas pautas de actuación.

Evaluación:

• Tiempo desde que se detecta la crisis hasta que se inicia la intervención.
• Necesidad de refuerzo de personal.
• Número de personas disponibles.
• Tiempo de la sujeción o restricción.
• Disponibilidad de la sujeción mecánica.
• Tiempo empleado en equipar la habitación.
• Información al paciente de las medidas a tomar.
• Eficacia de la intervención y detección de errores.

Aspectos legales a tener en cuenta.

Probablemente la gran mayoría de los pacientes con ingreso voluntario que sufren un cuadro de agitación pasan a ser pacientes con un internamiento involuntario con las consecuencias legales que ello conlleva. Así mismo proceder a un internamiento forzoso supone el haber agotado todas las medidas terapéuticas habituales y, en definitiva, haber fracasado en el plan establecido para el paciente.
Desde el centro el médico deberá comunicar al juez en un plazo no superior a 24 horas el cambio de modalidad de internamiento y por tanto el juez se convierte en garante de los derechos de estas personas y deberá visitar al paciente en un plazo de 72 horas para ratificar o no la medida de internamiento involuntario.
Hay que tener en cuenta la exención de responsabilidad criminal que según el código penal tienen los pacientes que cometan una infracción y no sean capaces de comprender el alcance de la misma o se hallen en estado de intoxicación por drogas tóxicas o sustancias psicotrópicas, o por sufrir alteraciones en su percepción.
El personal por su parte debe saber que el paciente tiene derecho a la confidencialidad de todo su proceso y a que se garantice su intimidad y la asistencia plena y de calidad a lo largo de su internamiento.

Citado por Lic. Esmelin Abraham en: Nure Investigación, N° 6, Junio 2004.