PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: EL ENFERMO CRÍTICO CON INFECCIÓN GRAVE

Multirresistencia antibiótica en unidades de críticos

M.J. López-Pueyoa, F. Barcenilla-Gaiteb, R. Amaya-Villar c y J. Garnacho-Monteroc

Resumen: La presencia de microorganismos con resistencia adquirida a múltiples antibióticos complica el manejo y la evolución de los pacientes críticos. El intensivista, en su actividad diaria, se enfrenta a este problema desde la responsabilidad de la prevención y control y desde el reto de prescribir el tratamiento antibiótico apropiado ante una posible infección. Se realiza una revisión de la bibliografía en lo concerniente a definición, conceptos importantes relacionados con la transmisión, recomendaciones sobre medidas generales de control en las unidades y opciones de tratamiento. Además se presentan datos epidemiológicos sobre la situación en nuestro país obtenido, fundamentalmente, a través del ENVIN-UCI. El abordaje de la multirresistencia antibiótica requiere formación adecuada, trabajo en equipo con otros profesionales y conocimiento de la epidemiología local.

Introducción

¿Es necesario este artículo?

Los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son especialmente vulnerables a ser colonizados o infectados por microorganismos multirresistentes (MMR)1.

Esta resistencia antibiótica es un factor que repercute en la evolución del paciente crítico y en el consumo de recursos dentro de las unidades. En la aparición y difusión de resistencia a antibióticos confluyen dos factores fundamentales: las medidas de control de la infección y la presión selectiva de los antimicrobianos.

 

Como intensivistas tenemos una responsabilidad directa en la aplicación correcta de estos dos factores y es fundamental la formación específica en estos puntos. Por ello, estos temas están incluidos en los planes formativos de la especialidad. La bibliografía existente, con buen nivel de evidencia, para aconsejar pautas de actuación en el paciente crítico es escasa. Si buscamos en Pubmed con los términos ‘‘antibiotics AND resistance AND intensive care’’ obtenemos 2.293 referencias de las que sólo 51 son ensayos clínicos aleatorizados (todos de los últimos 10 años) y que mayoritariamente se refieren a duración de tratamiento o a diferentes pautas de antibioticoterapia.

 

Todo lo anterior justifica un artículo de puesta al día que ayude al profesional de intensivos en la toma de decisiones respecto a estrategias de control y tratamiento de MMR. Para una aplicación correcta y eficaz de estas recomendaciones, es necesario adaptarlas a la realidad de cada hospital según su epidemiología local y recursos, siendo imprescindible la colaboración coordinada con otros especialistas implicados (preventivistas, internistas-infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos hospitalarios).

Recomendaciones sobre medidas generales

¿Qué debemos hacer?

Las estrategias para disminuir la incidencia de infección o colonización por MMR pasan obligatoriamente por:

1. Desarrollar programas educacionales dirigidos a optimizar la utilización de los antibióticos (objetivo de otro artículo de esta serie).
2. Disminuir el tiempo de exposición a los principales factores de riesgo (ventilación mecánica, cateterización endovenosa y urinaria).
3. Mejorar los programas de vigilancia epidemiológica y microbiológica. Esta mejora incluye la introducción de sistemas de vigilancia activos que detecten precozmente los pacientes colonizados o infectados por gérmenes de especial relevancia. La vigilancia activa se basa en una valoración microbiológica sistemática en el momento del ingreso y posteriormente de forma periódica. La periodicidad dependerá del problema real que exista en cada unidad y de la capacidad de los servicios de Microbiología. Quizá la forma más extendida es la realización de muestras de rastreo al ingreso y con una periodicidad semanal.
4. Implementar las medidas de control que disminuyan la transmisión cruzada dentro de la unidad. Estas medidas incluyen tanto la optimización de la higiene de manos como el aislamiento, en general de contacto, cuando aparecen estos microorganismos.

La importancia de la vigilancia activa radica en el objetivo de identificar de forma precoz la colonización/infección de nuestros pacientes para:

1. Implementar de una forma rápida las medidas de control necesarias para minimizar la dispersión de los mismos a otros pacientes. Esta política permite la disminución de forma drástica del llamado periodo ciego, es decir, el intervalo entre la colonización/infección del paciente y su identificación.
2. Mejorar la tasa de antibioticoterapia adecuada en los tratamientos empíricos de las infecciones intra UCI. Existen evidencias de que la tasa de antibioticoterapia empírica adecuada en bacteriemias por MMR y en neumonías asociadas a VM es mayor cuando se conoce el estado de colonización previo.

La introducción de técnicas moleculares con PCR en tiempo real o la más económica de utilización de medios de cultivo cromogénicos, permite una identificación rápida que pueden oscilar entre 2 y 24 horas. Utilizar esta estrategia permite instaurar de forma precoz las medidas de prevención y descolonización disminuyendo la dispersión y las tasas de infecciones. Esta estrategia ha demostrado ser eficaz y rentable desde el punto de vista económico en diferentes situaciones endémicas.

A efectos prácticos y en nuestro país estaría justificado en UCI realizar vigilancia activa a todos los pacientes independientemente del método de identificación utilizado. Esta recomendación está avalada por la mayoría de las sociedades científicas tanto nacionales como internacionales. Las muestras a realizar dependerán del microorganismo que queramos identificar.

En resumen, es recomendable realizar vigilancia activa en las UCI valorando con los servicios implicados (microbiología, preventiva, etc.) los microorganismos problema de la unidad y los recursos disponibles para protocolizar la periodicidad y las muestras a extraer para iniciar lo antes posible el aislamiento y otras medidas (descolonización en caso de SARM, etc.).

Ante la sospecha de una infección en un paciente de UCI nos plantearemos: foco posible, estado de portador de MMR del paciente concreto y en los de alrededor para optimizar tratamiento empírico y contribuir lo menos posible a desarrollo de resistencias según las opciones que a continuación se exponen.

Tomado de:
Med Intensiva. 2011;35(1):41—53
www.elsevier.es/medintensiva
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mjlp@hgy.es (M.J. López-Pueyo).

Enviado por: TSU Betsabe García

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COLONIZACIÓN Y BACTERIEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS

Miguel Chung Sang, MD; Jaime Bemabé, MD; Killen Briones C, MD; Ray Andrade; MD; Cecilia Gilbert, MD; Gladys Zavala, RN.

Fundamento

El uso de catéteres endovasculares puede generar consecuencias que muchas veces no se toman en cuenta al colocarlos. Entre ellas tenemos a las sepsis o bacteriemias a punto de partida del catéter o infecciones en el sitio de inserción.

Objetivos

Determinar el impacto de las infecciones nosocomiales en nuestro grupo de pacientes y establecer cuáles son los factores de riesgo asociados a la presencia de colonización y bacteriemia asociada catéter en el Hospital de la Fuerzas Armadas. Guayaquil- Ecuador

Materiales y métodos

Se trató de un estudio cohorte, prospectivo, realizado en el área de cuidados intensivos del Hospital General de las Fuerzas Armadas. Guayaquil- Ecuador.

Los pacientes que entraron en el estudio fueron portadores de un catéter venoso central. El tipo de catéter estudiado fue de poliuretano, de acceso temporal y no tunelizado. No se incluyó a catéteres de las siguientes características: tunelizado de larga duración (Tipo hickman o con reservorio subcutáneo), Catéteres de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), centrales con acceso periférico o arteriales. Para definir colonización del segmento distal se adoptaron las recomendaciones del CDC. En todos los pacientes portadores de catéter se buscaron los posibles factores de riesgo para la infección ligada al mismo: Edad, sexo, sitio de cateterización (subclavia/yugular), APACHE 11, tiempo de caterización, diferencia entre los días de caterización y los días de estancia, número de llaves de tres vías, colocación del catéter de urgencia (Si/No), supuración de la herida.

Análisis estadísticos

Todos los datos fueron expresados como media: desviación estándar para las variables continuas, y porcentajes para las nominales. La estancia fue comparada usando Wi1coxon 's test no paramétrico.

Las variables fueron sujetas a análisis multivariado con regresión logística, para valorar el efecto independiente de cada variable en el desarrollo de colonización y bacteriemia asociada a catéter.

Resultados

152 pacientes fueron analizados, de los cuales 93 (61,20%) fueron hombres y 59 (38,80%) mujeres. La edad más frecuente correspondió a 63,39:t17, 09DE, con un APACHE 11 de 16,49:t7, 81DE. Los sitios de colocación de catéteres correspondieron a: Subclavia 89 (58.55%), yugular 60 (39.43%), femoral 3 (1.97%). Los catéteres colocados de urgencia correspondieron a: 28 (18,40%). En cuanto a las infecciones fuera del sitio del catéter correspondieron a: 23 (15%). Las bacteriemias relativas a catéter correspondieron a: 12%.

Se observó una mayor colonización en los catéteres colocados por vía femoral que subclavia o yugular. El análisis de los catéteres en relación al número. de luces demostró una tendencia a la colonización en relación al incremento en' el número de llaves de tres vías. p < 0.01 Este hecho no se demostró en los casos de bacteriemias relativas al catéter.

En este estudio se encontró una mayor tendencia a la colonización y bacteriemias relativas a catéteres a pacientes con un score APACHE 11 > 15. P > 0.001

De todos los factores analizados anteriormente se demostró una asociación independiente con colonización de las siguientes variables, duración de la cateterización 1.26 OR CI. 95% (0.82.93), número de llaves 3.56 OR CI. 95% (2.80- 4.01) Y gravedad de la enfermedad (APACHE 11) ,3.15 OR CI. 95% (2.46- 3.93)

De acuerdo a la bacteriemia por catéter, únicamente encontramos asociación con la gravedad de la enfermedad 4.15 OR CI (2.40- 4.93).

Conclusión

La duración de la cateterización, número de llaves y gravedad de la enfermedad, constituyen factores de riesgo asociados con la presencia de colonización y bacteriemias relativas a catéteres.

Fuente:http://www.medicosecuador.com/medicina_critica/rev_vol3_num1/factores_de_riesgoa.html

Enviado por: TSU Geimy Rojas

Hormona de la "actividad física" podría ser la salvación de las personas con diabetes u obesidad

Una hormona recién descubierta que se segrega al practicar actividad física ayuda a quemar calorías con eficiencia incluso cuando ya se ha acabado de hacer ejercicio. La hormona aclara por qué la actividad física mejora la salud de personas con diabetes u obesidad y, administrada como fármaco, podría mejorar el tratamiento de estos pacientes. Los investigadores que la han descubierto, de la Escuela de Medicina de Harvard (EE.UU.), han creado una compañía que desarrollará un fármaco a partir de la hormona.

El equipo de Harvard había demostrado en una investigación anterior que, cuando se practica actividad física, las células musculares producen una proteína llamada PGC1-alfa. Esta proteína tiene varios efectos positivos en los propios músculos. Sin embargo, hacer ejercicio no sólo es saludable para los músculos, sino para todo el organismo. Faltaba descubrir cuáles son los mecanismos por los que la actividad física mejora el metabolismo más allá de los músculos.

"Había la sensación, en este campo científico, de que el ejercicio habla a varios tejidos del cuerpo. La pregunta era ¿cómo?", ha declarado Bruce Spiegelman, director de la investigación, en un comunicado difundido por la Escuela de Medicina de Harvard.

En una elegante serie de experimentos presentados en la revista Nature, el equipo de Spiegelman ha demostrado que, a partir de la proteína PGC1-alfa, se segrega una hormona hasta ahora desconocida. Esta hormona llega a través de la sangre a las células de grasa blanca (o grasa mala, ya que su exceso es perjudicial para la salud) y ayuda a que se conviertan en grasa parda (o grasa buena, ya que es beneficiosa). Tan llamativo es el efecto de esta hormona que sus descubridores la han llamado irisina, en referencia a la diosa griega Iris, la mensajera de los dioses. La irisina se presenta así como la hormona que transporta un mensaje de salud desde los músculos hasta la grasa.

En experimentos realizados con ratones, los investigadores de Harvard han comprobado que la actividad física eleva el nivel de irisina en el organismo. Han observado asimismo que, cuando se inyecta irisina en ratones obesos, su metabolismo se vuelve más eficiente, de modo que queman más calorías incluso si siguen comiendo tanto y moviéndose tan poco como antes; por lo tanto, la irisina podría ser eficaz para el tratamiento de la obesidad. Igualmente importante, los ratones a los que se inyectó irisina mejoraron el control de su nivel de azúcar en la sangre; por lo tanto, la irisina podría resultar eficaz también para el tratamiento de la diabetes.

Estos resultados "abren un panorama muy interesante y esperanzador", señaló Anna Nuvials, directora del laboratorio de diabetes y obesidad del instituto de investigación Idibaps del hospital Clínic. "Nos hemos quedado sin medicamentos para ayudar a perder peso a estos pacientes y todos estamos esperando algo nuevo". Pero Nuvials advirtió que hay que esperar a ver cómo avanza la investigación para saber si la irisina puede llegar a convertirse en un fármaco útil para las personas. Por ahora, los investigadores de Harvard han observado que las personas físicamente activas tienen niveles más altos de irisina que las sedentarias. Y que "la irisina de ratón y la humana son idénticas al 100%", según escriben en Nature. Pero falta comprobar si los beneficios observados en ratones se repiten en personas y si la hormona, administrada como fármaco, tiene efectos secundarios aceptables.

La compañía farmacéutica Ember Therapeutics, fundada por el propio Bruce Spiegelman, ha iniciado el desarrollo de un fármaco basado en la irisina. Según los cálculos del investigador, los ensayos clínicos en personas podrían iniciarse en un plazo de dos años.

En próximos experimentos, Spiegelman tiene previsto estudiar también qué tipos de actividad física producen un aumento más pronunciado de irisina en personas sanas.

Fuente: lavanguardia.com

Enviado por: TSUE Carlos Suárez

Una técnica por cateterismo puede curar la hipertensión

La hipertensión arterial es la enfermedad cardiovascular más frecuente en el mundo a consecuencia de la cual mueren 20 mil personas diariamente. Este mal aqueja de un 30 a un 40% de la población adulta, es un problema significativo y creciente para los sistemas de salud pública que afecta a aproximadamente 1.200 millones de personas y se asocia con un mayor riesgo de sufrir infartos cardíacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca, enfermedades renales y muerte.

Cerca del 13% de los pacientes que sufren hipertensión arterial son pacientes considerados verdaderamente resistentes a los diferentes tratamientos farmacológicos existentes, consumen más de tres medicamentos para la hipertensión, uno de ellos un diurético y aún así no logran controlar de manera duradera sus niveles de presión arterial por debajo de los 140/90 mmHg.

Para este tipo de pacientes, ha llegado a nuestro país esta semana, una alternativa terapéutica que actúa desactivando por ablación (corte por calor), un grupo de nervios que se ubican en las arterias renales (denervación renal), mediante un cateterismo sencillo, que en unos 30 minutos logra el efecto de reducir de manera significativa, sostenida y segura, sin efectos colaterales, entre 10 y 30 mmHg los niveles de presión arterial y en más del 30% de los casos normalizar totalmente las cifras.

Para la presentación de este sistema terapéutico en nuestro país, está de visita el Dr. Juan Andrés Gaspar, cardiólogo intervencionista y especialista en hemodinamia, quien realizará en Caracas y Maracaibo una serie de intervenciones y talleres de inducción con especialistas venezolanos, para mostrar los aspectos más resaltantes de la técnica de denervación renal y sus bondades, así como aportando datos sobre las experiencias en el procedimiento realizado siempre con altos niveles de seguridad para los pacientes en los que se utiliza está nueva técnica.

¿POR QUÉ DENERVAR LOS RIÑONES?

La hiperactividad de los nervios del sistema simpático renal se asocia con hipertensión arterial y con su progresión, así como con nefropatía crónica e insuficiencia cardíaca.

Se estima que los gastos directos que genera la hipertensión para los sistemas de salud a nivel mundial superan los $500.000 millones anuales. Aunque la farmacoterapia cumple una función central en el control de la hipertensión, el tratamiento con medicamentos como única terapia a veces no alcanza el nivel de eficacia necesario en todos los pacientes.

Como resultado, a pesar de los cambios en el estilo de vida y la disponibilidad de antihipertensivos, aproximadamente el 50% de los pacientes hipertensos continúa con cuadros no controlados y aproximadamente 13% de ellos es resistente.

Los efectos de la denervación renal sobre la hipertensión arterial resistente ha sido de mostrada en varios estudios hechos en diferentes partes del mundo desde 2007 con excelentes resultados. El estudio clínico controlado y aleatorio de 106 pacientes en Europa, Australia y Nueva Zelanda, denominado SYMPLICITY HTN-2 completado en 2010, mostró que los pacientes con hipertensión resistente aleatoriamente designados a una denervación renal lograron una media de disminución de la presión arterial de 32/12 mmHg a los 6 meses, mientras que los pacientes del grupo de control fueron designados para recibir antihipertensivos como único tratamiento registraban valores de presión arterial que no variaron con respecto a los valores registrados al inicio del estudio (1/0 mmHg). La ocurrencia global de efectos adversos no difirió entre ambos grupos. El 84% de los pacientes que se sometieron al procedimiento de denervación renal mostraron una reducción en la presión sanguínea sistólica de 10 mm Hg o más y una porción significativa de estos pacientes un 39%, redujo su presión a niveles normales. En la actualidad se realiza un estudio clínico amplio e los EE.UU y se espera que la implementación del procedimiento se realice en el transcurso de este año.

EL PROCEDIMIENTO

El procedimiento de denervación renal se realiza con un generador de bajo nivel de radiofrecuencia y un catéter flexible de 1,08 mts de longitud dotado de un electrodo de platino de 1,5 mm en la punta, que emite radiofrecuencia monopolar. Se ealiza en una Unidad de hemodinamia como un cateterismo sencillo. El catéter se inserta a través de la arteria femoral en la parte superior del muslo y se dirige hacia arriba a la arteria renal próxima a cada riñón. Una vez colocado, a través de la punta del catéter se administra energía de radiofrecuencia (RF) de baja potencia controlada en base a un algoritmo, o patrón, patentado que afecta los nervios simpáticos circundantes. La intervención no implica la colocación de ningún implante permanente. Una vez realizado el procedimiento el paciente permanece en observación y control solo por 24 horas y puede incorporarse a sus actividades cotidianas al recibir el alta médica.

Fuente: Medtronic Internacional Latinoamérica

http://www.noticierovenevision.net/vida-y-salud/2012/enero/24/14055%3Duna-tecnica-por-cate

Enviado por: Elena García