PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: EL ENFERMO CRÍTICO CON INFECCIÓN GRAVE
Multirresistencia antibiótica en unidades de críticos
M.J. López-Pueyoa, F. Barcenilla-Gaiteb, R. Amaya-Villar c y J. Garnacho-Monteroc
Resumen: La presencia de microorganismos con resistencia adquirida a múltiples antibióticos complica el manejo y la evolución de los pacientes críticos. El intensivista, en su actividad diaria, se enfrenta a este problema desde la responsabilidad de la prevención y control y desde el reto de prescribir el tratamiento antibiótico apropiado ante una posible infección. Se realiza una revisión de la bibliografía en lo concerniente a definición, conceptos importantes relacionados con la transmisión, recomendaciones sobre medidas generales de control en las unidades y opciones de tratamiento. Además se presentan datos epidemiológicos sobre la situación en nuestro país obtenido, fundamentalmente, a través del ENVIN-UCI. El abordaje de la multirresistencia antibiótica requiere formación adecuada, trabajo en equipo con otros profesionales y conocimiento de la epidemiología local.
Introducción
¿Es necesario este artículo?
Los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son especialmente vulnerables a ser colonizados o infectados por microorganismos multirresistentes (MMR)1.
Esta resistencia antibiótica es un factor que repercute en la evolución del paciente crítico y en el consumo de recursos dentro de las unidades. En la aparición y difusión de resistencia a antibióticos confluyen dos factores fundamentales: las medidas de control de la infección y la presión selectiva de los antimicrobianos.
Como intensivistas tenemos una responsabilidad directa en la aplicación correcta de estos dos factores y es fundamental la formación específica en estos puntos. Por ello, estos temas están incluidos en los planes formativos de la especialidad. La bibliografía existente, con buen nivel de evidencia, para aconsejar pautas de actuación en el paciente crítico es escasa. Si buscamos en Pubmed con los términos ‘‘antibiotics AND resistance AND intensive care’’ obtenemos 2.293 referencias de las que sólo 51 son ensayos clínicos aleatorizados (todos de los últimos 10 años) y que mayoritariamente se refieren a duración de tratamiento o a diferentes pautas de antibioticoterapia.
Todo lo anterior justifica un artículo de puesta al día que ayude al profesional de intensivos en la toma de decisiones respecto a estrategias de control y tratamiento de MMR. Para una aplicación correcta y eficaz de estas recomendaciones, es necesario adaptarlas a la realidad de cada hospital según su epidemiología local y recursos, siendo imprescindible la colaboración coordinada con otros especialistas implicados (preventivistas, internistas-infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos hospitalarios).
Recomendaciones sobre medidas generales
¿Qué debemos hacer?
Las estrategias para disminuir la incidencia de infección o colonización por MMR pasan obligatoriamente por:
- Desarrollar programas educacionales dirigidos a optimizar la utilización de los antibióticos (objetivo de otro artículo de esta serie).
- Disminuir el tiempo de exposición a los principales factores de riesgo (ventilación mecánica, cateterización endovenosa y urinaria).
- Mejorar los programas de vigilancia epidemiológica y microbiológica. Esta mejora incluye la introducción de sistemas de vigilancia activos que detecten precozmente los pacientes colonizados o infectados por gérmenes de especial relevancia. La vigilancia activa se basa en una valoración microbiológica sistemática en el momento del ingreso y posteriormente de forma periódica. La periodicidad dependerá del problema real que exista en cada unidad y de la capacidad de los servicios de Microbiología. Quizá la forma más extendida es la realización de muestras de rastreo al ingreso y con una periodicidad semanal.
- Implementar las medidas de control que disminuyan la transmisión cruzada dentro de la unidad. Estas medidas incluyen tanto la optimización de la higiene de manos como el aislamiento, en general de contacto, cuando aparecen estos microorganismos.
La importancia de la vigilancia activa radica en el objetivo de identificar de forma precoz la colonización/infección de nuestros pacientes para:
- Implementar de una forma rápida las medidas de control necesarias para minimizar la dispersión de los mismos a otros pacientes. Esta política permite la disminución de forma drástica del llamado periodo ciego, es decir, el intervalo entre la colonización/infección del paciente y su identificación.
- Mejorar la tasa de antibioticoterapia adecuada en los tratamientos empíricos de las infecciones intra UCI. Existen evidencias de que la tasa de antibioticoterapia empírica adecuada en bacteriemias por MMR y en neumonías asociadas a VM es mayor cuando se conoce el estado de colonización previo.
La introducción de técnicas moleculares con PCR en tiempo real o la más económica de utilización de medios de cultivo cromogénicos, permite una identificación rápida que pueden oscilar entre 2 y 24 horas. Utilizar esta estrategia permite instaurar de forma precoz las medidas de prevención y descolonización disminuyendo la dispersión y las tasas de infecciones. Esta estrategia ha demostrado ser eficaz y rentable desde el punto de vista económico en diferentes situaciones endémicas.
A efectos prácticos y en nuestro país estaría justificado en UCI realizar vigilancia activa a todos los pacientes independientemente del método de identificación utilizado. Esta recomendación está avalada por la mayoría de las sociedades científicas tanto nacionales como internacionales. Las muestras a realizar dependerán del microorganismo que queramos identificar.
En resumen, es recomendable realizar vigilancia activa en las UCI valorando con los servicios implicados (microbiología, preventiva, etc.) los microorganismos problema de la unidad y los recursos disponibles para protocolizar la periodicidad y las muestras a extraer para iniciar lo antes posible el aislamiento y otras medidas (descolonización en caso de SARM, etc.).
Ante la sospecha de una infección en un paciente de UCI nos plantearemos: foco posible, estado de portador de MMR del paciente concreto y en los de alrededor para optimizar tratamiento empírico y contribuir lo menos posible a desarrollo de resistencias según las opciones que a continuación se exponen.
Med Intensiva. 2011;35(1):41—53
www.elsevier.es/medintensiva
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mjlp@hgy.es (M.J. López-Pueyo).
Enviado por: TSU Betsabe García
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