INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO
DEL DOLOR DEL PACIENTE QUEMADO
El propósito fundamental del presente artículo es aportar desde la óptica de la experiencia clínica, E lineamientos básicos para ofrecer cuidados de enfermería efectivos para aliviar el dolor de los pacientes quemados.
Las características particulares del quemado dadas por hiperalgesia, estrés postraumático, impacto psicológico y estímulos nociceptivos repetitivos, justifican la importancia de establecer pautas de manejo, en donde la enfermera se consolida como parte fundamental del abordaje multimodal e interdisciplinario del dolor, por su capacidad de liderar los procesos de atención, con sentido humanístico y ético.
En todas las etapas del proceso de recuperación, la persona quemada experimenta dolor que fluctúa en su intensidad, dependiendo de la realización de procedimientos, de la capacidad de adaptación, del umbral del dolor y de las experiencias anteriores. El dolor no controlado produce efectos negativos que alteran la mayoría de los patrones funcionales de salud para los que se proponen intervenciones de enfermería basadas en la evidencia.
INTRODUCCIÓN
La alteración multisistémica que desencadena el trauma térmico está ampliamente descrita y se basa en L la respuesta neuro hormonal integrada y en los mecanismos moduladores de respuesta inflamatoria de los cuales depende la recuperación o la complicación del paciente quemado. Dentro de los objetivos terapéuticos, el control del dolor se debe considerar prioritario. El manejo efectivo del dolor debe ser el resultante de la participación de cada integrante del grupo de dolor orientado por el anestesiólogo; no obstante dentro del mismo, la enfermera es la responsable del aseguramiento de la calidad de la atención. Dentro de sus funciones asistenciales se encuentran: valorar la intensidad del dolor, administrar la medicación prescrita, asegurar la continuidad de la administración del medicamento, valorar la efectividad del tratamiento y monitorizar adecuadamente los efectos colaterales; sin embargo, el cuidado de Enfermería implica además desarrollar habilidades que le permitan afrontar de manera integral y personalizada el manejo y control del dolor de sus pacientes, en términos de oportunidad, continuidad y calidad.
El manejo del dolor también aborda un componente humanístico y ético trascendental para la integridad del paciente. La enfermera tiene la responsabilidad ética de implementar cuidados tendientes a aliviar el sufrimiento.
Todas las medidas que estén encaminadas a mitigar el dolor de los enfermos, dignifican y mejoran la calidad de vida.
CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS DE LA QUEMADURA
La quemadura se define como una pérdida de sustancias de la superficie corporal por coagulación y destrucción de la piel y del tejido subcutáneo, ocasionado por alteraciones térmicas que comprenden el calor, el frío, los agentes químicos, la electricidad y las radiaciones(1)
Los efectos producidos por las que maduras están relacionados con múltiples factores entre los que se destacan el tipo de agente que produce la lesión, la intensidad y el tiempo de contacto con dicho agente y su gravedad depende de indicadores como: superficie corporal comprometida, profundidad de la lesión, edad, localización con compromiso de áreas especiales y patologías asociadas.
La quemadura de primer grado afecta la capa córnea de la epidermis y se caracteriza por dolor tipo ardor de me diana intensidad, eritema, edema y ausencia de flictenas, no requiere hospitalización y no deja secuelas.
En la quemadura de segundo grado superficial se han comprometido dos capas epidérmicas: córnea y granulosa de la epidermis y la capa superior o estrato papilar de la dermis quedando expuestos importantes paquetes nerviosos del tejido cutáneo compuestos por las terminaciones nerviosas libre s (TNL) y los corpúsculos receptores los cuales hacen posible la percepción de sensaciones específicas como el dolor, el tacto y la temperatura, haciendo de la piel el tejido sensitivo más extenso del cuerpo; en la quemadura mayor de segundo grado se suceden cambios en la distribución del fluido corporal alteran, entre otros sistemas el sistema nervioso periférico, provocan la compresión e irritación de las TNL, ocasionando hiperalgesia en la zona lesionada.
La quemadura de segundo grado afecta la dermis reticular, contrario a la hiperalgesia que se experimenta en la quemadura de segundo grado superficial, en este tipo de quemaduras se presenta hipoalgesia por la destrucción de las TNL que se encuentran distribuidas en la dermis; sin embargo, aunque en las zonas afectadas no se perciba dolor, en las zonas aledañas la sensación dolorosa se desencadena debido, en un principio, a la respuesta inflamatoria, y posteriormente al proceso de regeneración y cicatrización de los diferentes tejidos.
Un fenómeno similar ocurre con las quemaduras de tercer grado, en donde la lesión abarca todo el espesor de la piel hasta alcanzar músculo y hueso, destruyendo por completo los elementos nerviosos allí localizados, presentándose analgesia del área afectada o de coagulación. Sin embargo, en la zona de estasis y de hiperemia se produce compresión e irritación de dichas terminaciones, haciendo que en los lugares aledaños a la quemadura el dolor sea intenso y el movimiento de la zona lesionada se limite.
Paralelamente a estas respuestas sucede en el organismo el llamado síndrome general de adaptación, descrito por Selye, en donde el dolor es el factor desencadenante que asociado a la angustia codevan al estrés postrauma, por influencia hipotalámica sobre la adenohipófisis, provocando la liberación de adrenocorticotropina las cuales actúan a nivel de las suprarrenales en la zona cortical, estimulando la producción de mineralocorticoides y glucocorticoides y en la zona medular adrenalina y noradrenalina que por sus efectos vasoconstrictores producen elevación temporal de la tensión arterial. Si el estimulo persiste se presenta la hipotensión por estimulación de los barorreceptores produciendo se el shock neurogénico; es de anotar la importancia de los cambios físicos y químicos que se suceden después del trauma térmico relacionados con la respuesta inflamatoria en donde juegan un papel importante los mediadores inflamatorios como los radicales libres de oxígeno, el factor de necrosis tubular, además la cascada de ácido araquidónico produce sustancias vasoactivas y quimiotácticas derivadas de los componentes de la membrana celular en respuesta a la lesión térmica.
Basados en estos conceptos, se debe considerar la magnitud del problema del manejo del dolor de las personas quemadas en donde independientemente del agente causal y de la profundidad de la lesión siempre estará presente la sensación dolorosa propia del daño tisular directo y de la respuesta inflamatoria presente.
Aspectos psicológicos del dolor
El impacto emocional de sufrir una quemadura es muy grande. La magnitud del cuadro sintomático depende de diversos factores relacionados con la gravedad de la quemadura, las circunstancias que rodearon el accidente, y el estado psicológico anterior del paciente(2) dentro de los efectos fisiológicos y psicológicos del trauma térmico, el estrés postraumático cobra gran importancia en el quemado. La descarga afectiva asociada en la alteración de la imagen corporal, la certeza de saber que todas las quemaduras dejan algún tipo de secuelas y el drama socioeconómico que enmarca a la mayoría de las personas quemadas, son elementos agravantes para que se presenten estados de ansiedad, depresión y las demás señales d e 1 a reacción de adaptación que exacerban el cuadro doloroso, las cuales no están relacionadas con la gravedad de la quemadura sino con la capacidad de respuesta emocional de cada persona.
Partiendo de esta base, la enfermera tendrá la tarea de incluir dentro de su rutina de trabajo la habilidad de emplear técnicas cognoscitivas y de comportamiento y aplicarlas en cada uno de los procedimientos nociceptivos realizados con el paciente, identificando desde el ingreso la carga emocional negativa de cada paciente y tratarlo individualmente, teniendo mayor cuidado con aquellos ansiosos y demandantes de mayor cantidad de analgésicos.
Aspectos éticos en el manejo del dolor
Dentro de las responsabilidades fundamentales del ejercicio profesional de la enfermera se encuentra el de “aliviar el sufrimiento”. Este precepto consagrado en el código de ética para enfermeras del CIE (Comité Internacional de Enfermeras) se debe reflejar en cuidados de enfermería tendientes a contribuir con un eficaz tratamiento del dolor. “Curar a veces, mejorar a menudo, cuidar siempre, es la esencia de la Enfermería, esa es la razón de su existencia como profesión. El profesional de Enfermería en su trabajo diario se encuentra con el sufrimiento y el dolor y esta condición favorece la cotidianidad con el dolor humano hasta el extremo de ver como normal la presencia del dolor en la persona quemada, limitando su accionar a la administración de tratamientos farmacológicos ordenados.
Bibliografía :
- De Los santos, Carlos E. Guía Básica Para El Tratamiento Del Paciente Quemado. 1999-2005
- Phillip, Farme. Quemaduras De Piel. 2005
- Heradon, Tratamiento Integral De Las Quemaduras. 2009 Edición # 3
- Milena, Adriana; Ruedas, Vargas; Pérez, Lina del Carmen, El Dolor En El Paciente Quemado: Intervencion De Psiquiatria. Psiquiatria de enlaces. Diciembre 2008
Publicado por: TSUE Alejandra Angel
