PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: EL ENFERMO CRÍTICO CON INFECCIÓN GRAVE

Multirresistencia antibiótica en unidades de críticos

M.J. López-Pueyoa, F. Barcenilla-Gaiteb, R. Amaya-Villar c y J. Garnacho-Monteroc

Resumen: La presencia de microorganismos con resistencia adquirida a múltiples antibióticos complica el manejo y la evolución de los pacientes críticos. El intensivista, en su actividad diaria, se enfrenta a este problema desde la responsabilidad de la prevención y control y desde el reto de prescribir el tratamiento antibiótico apropiado ante una posible infección. Se realiza una revisión de la bibliografía en lo concerniente a definición, conceptos importantes relacionados con la transmisión, recomendaciones sobre medidas generales de control en las unidades y opciones de tratamiento. Además se presentan datos epidemiológicos sobre la situación en nuestro país obtenido, fundamentalmente, a través del ENVIN-UCI. El abordaje de la multirresistencia antibiótica requiere formación adecuada, trabajo en equipo con otros profesionales y conocimiento de la epidemiología local.

Introducción

¿Es necesario este artículo?

Los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son especialmente vulnerables a ser colonizados o infectados por microorganismos multirresistentes (MMR)1.

Esta resistencia antibiótica es un factor que repercute en la evolución del paciente crítico y en el consumo de recursos dentro de las unidades. En la aparición y difusión de resistencia a antibióticos confluyen dos factores fundamentales: las medidas de control de la infección y la presión selectiva de los antimicrobianos.

 

Como intensivistas tenemos una responsabilidad directa en la aplicación correcta de estos dos factores y es fundamental la formación específica en estos puntos. Por ello, estos temas están incluidos en los planes formativos de la especialidad. La bibliografía existente, con buen nivel de evidencia, para aconsejar pautas de actuación en el paciente crítico es escasa. Si buscamos en Pubmed con los términos ‘‘antibiotics AND resistance AND intensive care’’ obtenemos 2.293 referencias de las que sólo 51 son ensayos clínicos aleatorizados (todos de los últimos 10 años) y que mayoritariamente se refieren a duración de tratamiento o a diferentes pautas de antibioticoterapia.

 

Todo lo anterior justifica un artículo de puesta al día que ayude al profesional de intensivos en la toma de decisiones respecto a estrategias de control y tratamiento de MMR. Para una aplicación correcta y eficaz de estas recomendaciones, es necesario adaptarlas a la realidad de cada hospital según su epidemiología local y recursos, siendo imprescindible la colaboración coordinada con otros especialistas implicados (preventivistas, internistas-infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos hospitalarios).

Recomendaciones sobre medidas generales

¿Qué debemos hacer?

Las estrategias para disminuir la incidencia de infección o colonización por MMR pasan obligatoriamente por:

1. Desarrollar programas educacionales dirigidos a optimizar la utilización de los antibióticos (objetivo de otro artículo de esta serie).
2. Disminuir el tiempo de exposición a los principales factores de riesgo (ventilación mecánica, cateterización endovenosa y urinaria).
3. Mejorar los programas de vigilancia epidemiológica y microbiológica. Esta mejora incluye la introducción de sistemas de vigilancia activos que detecten precozmente los pacientes colonizados o infectados por gérmenes de especial relevancia. La vigilancia activa se basa en una valoración microbiológica sistemática en el momento del ingreso y posteriormente de forma periódica. La periodicidad dependerá del problema real que exista en cada unidad y de la capacidad de los servicios de Microbiología. Quizá la forma más extendida es la realización de muestras de rastreo al ingreso y con una periodicidad semanal.
4. Implementar las medidas de control que disminuyan la transmisión cruzada dentro de la unidad. Estas medidas incluyen tanto la optimización de la higiene de manos como el aislamiento, en general de contacto, cuando aparecen estos microorganismos.

La importancia de la vigilancia activa radica en el objetivo de identificar de forma precoz la colonización/infección de nuestros pacientes para:

1. Implementar de una forma rápida las medidas de control necesarias para minimizar la dispersión de los mismos a otros pacientes. Esta política permite la disminución de forma drástica del llamado periodo ciego, es decir, el intervalo entre la colonización/infección del paciente y su identificación.
2. Mejorar la tasa de antibioticoterapia adecuada en los tratamientos empíricos de las infecciones intra UCI. Existen evidencias de que la tasa de antibioticoterapia empírica adecuada en bacteriemias por MMR y en neumonías asociadas a VM es mayor cuando se conoce el estado de colonización previo.

La introducción de técnicas moleculares con PCR en tiempo real o la más económica de utilización de medios de cultivo cromogénicos, permite una identificación rápida que pueden oscilar entre 2 y 24 horas. Utilizar esta estrategia permite instaurar de forma precoz las medidas de prevención y descolonización disminuyendo la dispersión y las tasas de infecciones. Esta estrategia ha demostrado ser eficaz y rentable desde el punto de vista económico en diferentes situaciones endémicas.

A efectos prácticos y en nuestro país estaría justificado en UCI realizar vigilancia activa a todos los pacientes independientemente del método de identificación utilizado. Esta recomendación está avalada por la mayoría de las sociedades científicas tanto nacionales como internacionales. Las muestras a realizar dependerán del microorganismo que queramos identificar.

En resumen, es recomendable realizar vigilancia activa en las UCI valorando con los servicios implicados (microbiología, preventiva, etc.) los microorganismos problema de la unidad y los recursos disponibles para protocolizar la periodicidad y las muestras a extraer para iniciar lo antes posible el aislamiento y otras medidas (descolonización en caso de SARM, etc.).

Ante la sospecha de una infección en un paciente de UCI nos plantearemos: foco posible, estado de portador de MMR del paciente concreto y en los de alrededor para optimizar tratamiento empírico y contribuir lo menos posible a desarrollo de resistencias según las opciones que a continuación se exponen.

Tomado de:
Med Intensiva. 2011;35(1):41—53
www.elsevier.es/medintensiva
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mjlp@hgy.es (M.J. López-Pueyo).

Enviado por: TSU Betsabe García

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COLONIZACIÓN Y BACTERIEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS

Miguel Chung Sang, MD; Jaime Bemabé, MD; Killen Briones C, MD; Ray Andrade; MD; Cecilia Gilbert, MD; Gladys Zavala, RN.

Fundamento

El uso de catéteres endovasculares puede generar consecuencias que muchas veces no se toman en cuenta al colocarlos. Entre ellas tenemos a las sepsis o bacteriemias a punto de partida del catéter o infecciones en el sitio de inserción.

Objetivos

Determinar el impacto de las infecciones nosocomiales en nuestro grupo de pacientes y establecer cuáles son los factores de riesgo asociados a la presencia de colonización y bacteriemia asociada catéter en el Hospital de la Fuerzas Armadas. Guayaquil- Ecuador

Materiales y métodos

Se trató de un estudio cohorte, prospectivo, realizado en el área de cuidados intensivos del Hospital General de las Fuerzas Armadas. Guayaquil- Ecuador.

Los pacientes que entraron en el estudio fueron portadores de un catéter venoso central. El tipo de catéter estudiado fue de poliuretano, de acceso temporal y no tunelizado. No se incluyó a catéteres de las siguientes características: tunelizado de larga duración (Tipo hickman o con reservorio subcutáneo), Catéteres de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), centrales con acceso periférico o arteriales. Para definir colonización del segmento distal se adoptaron las recomendaciones del CDC. En todos los pacientes portadores de catéter se buscaron los posibles factores de riesgo para la infección ligada al mismo: Edad, sexo, sitio de cateterización (subclavia/yugular), APACHE 11, tiempo de caterización, diferencia entre los días de caterización y los días de estancia, número de llaves de tres vías, colocación del catéter de urgencia (Si/No), supuración de la herida.

Análisis estadísticos

Todos los datos fueron expresados como media: desviación estándar para las variables continuas, y porcentajes para las nominales. La estancia fue comparada usando Wi1coxon 's test no paramétrico.

Las variables fueron sujetas a análisis multivariado con regresión logística, para valorar el efecto independiente de cada variable en el desarrollo de colonización y bacteriemia asociada a catéter.

Resultados

152 pacientes fueron analizados, de los cuales 93 (61,20%) fueron hombres y 59 (38,80%) mujeres. La edad más frecuente correspondió a 63,39:t17, 09DE, con un APACHE 11 de 16,49:t7, 81DE. Los sitios de colocación de catéteres correspondieron a: Subclavia 89 (58.55%), yugular 60 (39.43%), femoral 3 (1.97%). Los catéteres colocados de urgencia correspondieron a: 28 (18,40%). En cuanto a las infecciones fuera del sitio del catéter correspondieron a: 23 (15%). Las bacteriemias relativas a catéter correspondieron a: 12%.

Se observó una mayor colonización en los catéteres colocados por vía femoral que subclavia o yugular. El análisis de los catéteres en relación al número. de luces demostró una tendencia a la colonización en relación al incremento en' el número de llaves de tres vías. p < 0.01 Este hecho no se demostró en los casos de bacteriemias relativas al catéter.

En este estudio se encontró una mayor tendencia a la colonización y bacteriemias relativas a catéteres a pacientes con un score APACHE 11 > 15. P > 0.001

De todos los factores analizados anteriormente se demostró una asociación independiente con colonización de las siguientes variables, duración de la cateterización 1.26 OR CI. 95% (0.82.93), número de llaves 3.56 OR CI. 95% (2.80- 4.01) Y gravedad de la enfermedad (APACHE 11) ,3.15 OR CI. 95% (2.46- 3.93)

De acuerdo a la bacteriemia por catéter, únicamente encontramos asociación con la gravedad de la enfermedad 4.15 OR CI (2.40- 4.93).

Conclusión

La duración de la cateterización, número de llaves y gravedad de la enfermedad, constituyen factores de riesgo asociados con la presencia de colonización y bacteriemias relativas a catéteres.

Fuente:http://www.medicosecuador.com/medicina_critica/rev_vol3_num1/factores_de_riesgoa.html

Enviado por: TSU Geimy Rojas

Hormona de la "actividad física" podría ser la salvación de las personas con diabetes u obesidad

Una hormona recién descubierta que se segrega al practicar actividad física ayuda a quemar calorías con eficiencia incluso cuando ya se ha acabado de hacer ejercicio. La hormona aclara por qué la actividad física mejora la salud de personas con diabetes u obesidad y, administrada como fármaco, podría mejorar el tratamiento de estos pacientes. Los investigadores que la han descubierto, de la Escuela de Medicina de Harvard (EE.UU.), han creado una compañía que desarrollará un fármaco a partir de la hormona.

El equipo de Harvard había demostrado en una investigación anterior que, cuando se practica actividad física, las células musculares producen una proteína llamada PGC1-alfa. Esta proteína tiene varios efectos positivos en los propios músculos. Sin embargo, hacer ejercicio no sólo es saludable para los músculos, sino para todo el organismo. Faltaba descubrir cuáles son los mecanismos por los que la actividad física mejora el metabolismo más allá de los músculos.

"Había la sensación, en este campo científico, de que el ejercicio habla a varios tejidos del cuerpo. La pregunta era ¿cómo?", ha declarado Bruce Spiegelman, director de la investigación, en un comunicado difundido por la Escuela de Medicina de Harvard.

En una elegante serie de experimentos presentados en la revista Nature, el equipo de Spiegelman ha demostrado que, a partir de la proteína PGC1-alfa, se segrega una hormona hasta ahora desconocida. Esta hormona llega a través de la sangre a las células de grasa blanca (o grasa mala, ya que su exceso es perjudicial para la salud) y ayuda a que se conviertan en grasa parda (o grasa buena, ya que es beneficiosa). Tan llamativo es el efecto de esta hormona que sus descubridores la han llamado irisina, en referencia a la diosa griega Iris, la mensajera de los dioses. La irisina se presenta así como la hormona que transporta un mensaje de salud desde los músculos hasta la grasa.

En experimentos realizados con ratones, los investigadores de Harvard han comprobado que la actividad física eleva el nivel de irisina en el organismo. Han observado asimismo que, cuando se inyecta irisina en ratones obesos, su metabolismo se vuelve más eficiente, de modo que queman más calorías incluso si siguen comiendo tanto y moviéndose tan poco como antes; por lo tanto, la irisina podría ser eficaz para el tratamiento de la obesidad. Igualmente importante, los ratones a los que se inyectó irisina mejoraron el control de su nivel de azúcar en la sangre; por lo tanto, la irisina podría resultar eficaz también para el tratamiento de la diabetes.

Estos resultados "abren un panorama muy interesante y esperanzador", señaló Anna Nuvials, directora del laboratorio de diabetes y obesidad del instituto de investigación Idibaps del hospital Clínic. "Nos hemos quedado sin medicamentos para ayudar a perder peso a estos pacientes y todos estamos esperando algo nuevo". Pero Nuvials advirtió que hay que esperar a ver cómo avanza la investigación para saber si la irisina puede llegar a convertirse en un fármaco útil para las personas. Por ahora, los investigadores de Harvard han observado que las personas físicamente activas tienen niveles más altos de irisina que las sedentarias. Y que "la irisina de ratón y la humana son idénticas al 100%", según escriben en Nature. Pero falta comprobar si los beneficios observados en ratones se repiten en personas y si la hormona, administrada como fármaco, tiene efectos secundarios aceptables.

La compañía farmacéutica Ember Therapeutics, fundada por el propio Bruce Spiegelman, ha iniciado el desarrollo de un fármaco basado en la irisina. Según los cálculos del investigador, los ensayos clínicos en personas podrían iniciarse en un plazo de dos años.

En próximos experimentos, Spiegelman tiene previsto estudiar también qué tipos de actividad física producen un aumento más pronunciado de irisina en personas sanas.

Fuente: lavanguardia.com

Enviado por: TSUE Carlos Suárez

Una técnica por cateterismo puede curar la hipertensión

La hipertensión arterial es la enfermedad cardiovascular más frecuente en el mundo a consecuencia de la cual mueren 20 mil personas diariamente. Este mal aqueja de un 30 a un 40% de la población adulta, es un problema significativo y creciente para los sistemas de salud pública que afecta a aproximadamente 1.200 millones de personas y se asocia con un mayor riesgo de sufrir infartos cardíacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca, enfermedades renales y muerte.

Cerca del 13% de los pacientes que sufren hipertensión arterial son pacientes considerados verdaderamente resistentes a los diferentes tratamientos farmacológicos existentes, consumen más de tres medicamentos para la hipertensión, uno de ellos un diurético y aún así no logran controlar de manera duradera sus niveles de presión arterial por debajo de los 140/90 mmHg.

Para este tipo de pacientes, ha llegado a nuestro país esta semana, una alternativa terapéutica que actúa desactivando por ablación (corte por calor), un grupo de nervios que se ubican en las arterias renales (denervación renal), mediante un cateterismo sencillo, que en unos 30 minutos logra el efecto de reducir de manera significativa, sostenida y segura, sin efectos colaterales, entre 10 y 30 mmHg los niveles de presión arterial y en más del 30% de los casos normalizar totalmente las cifras.

Para la presentación de este sistema terapéutico en nuestro país, está de visita el Dr. Juan Andrés Gaspar, cardiólogo intervencionista y especialista en hemodinamia, quien realizará en Caracas y Maracaibo una serie de intervenciones y talleres de inducción con especialistas venezolanos, para mostrar los aspectos más resaltantes de la técnica de denervación renal y sus bondades, así como aportando datos sobre las experiencias en el procedimiento realizado siempre con altos niveles de seguridad para los pacientes en los que se utiliza está nueva técnica.

¿POR QUÉ DENERVAR LOS RIÑONES?

La hiperactividad de los nervios del sistema simpático renal se asocia con hipertensión arterial y con su progresión, así como con nefropatía crónica e insuficiencia cardíaca.

Se estima que los gastos directos que genera la hipertensión para los sistemas de salud a nivel mundial superan los $500.000 millones anuales. Aunque la farmacoterapia cumple una función central en el control de la hipertensión, el tratamiento con medicamentos como única terapia a veces no alcanza el nivel de eficacia necesario en todos los pacientes.

Como resultado, a pesar de los cambios en el estilo de vida y la disponibilidad de antihipertensivos, aproximadamente el 50% de los pacientes hipertensos continúa con cuadros no controlados y aproximadamente 13% de ellos es resistente.

Los efectos de la denervación renal sobre la hipertensión arterial resistente ha sido de mostrada en varios estudios hechos en diferentes partes del mundo desde 2007 con excelentes resultados. El estudio clínico controlado y aleatorio de 106 pacientes en Europa, Australia y Nueva Zelanda, denominado SYMPLICITY HTN-2 completado en 2010, mostró que los pacientes con hipertensión resistente aleatoriamente designados a una denervación renal lograron una media de disminución de la presión arterial de 32/12 mmHg a los 6 meses, mientras que los pacientes del grupo de control fueron designados para recibir antihipertensivos como único tratamiento registraban valores de presión arterial que no variaron con respecto a los valores registrados al inicio del estudio (1/0 mmHg). La ocurrencia global de efectos adversos no difirió entre ambos grupos. El 84% de los pacientes que se sometieron al procedimiento de denervación renal mostraron una reducción en la presión sanguínea sistólica de 10 mm Hg o más y una porción significativa de estos pacientes un 39%, redujo su presión a niveles normales. En la actualidad se realiza un estudio clínico amplio e los EE.UU y se espera que la implementación del procedimiento se realice en el transcurso de este año.

EL PROCEDIMIENTO

El procedimiento de denervación renal se realiza con un generador de bajo nivel de radiofrecuencia y un catéter flexible de 1,08 mts de longitud dotado de un electrodo de platino de 1,5 mm en la punta, que emite radiofrecuencia monopolar. Se ealiza en una Unidad de hemodinamia como un cateterismo sencillo. El catéter se inserta a través de la arteria femoral en la parte superior del muslo y se dirige hacia arriba a la arteria renal próxima a cada riñón. Una vez colocado, a través de la punta del catéter se administra energía de radiofrecuencia (RF) de baja potencia controlada en base a un algoritmo, o patrón, patentado que afecta los nervios simpáticos circundantes. La intervención no implica la colocación de ningún implante permanente. Una vez realizado el procedimiento el paciente permanece en observación y control solo por 24 horas y puede incorporarse a sus actividades cotidianas al recibir el alta médica.

Fuente: Medtronic Internacional Latinoamérica

http://www.noticierovenevision.net/vida-y-salud/2012/enero/24/14055%3Duna-tecnica-por-cate

Enviado por: Elena García

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS MÁS ALLA DE LA ASPIRINA

Los médicos deben enfrentar la alta capacidad de adhesión y agregación de las plaquetas cuando conocen que hay riesgo de trombosis; por ejemplo, cuando hay factores de riesgo cardiovascular, cuando las plaquetas rozan el factor de Von Willebrand, o alguna placa arterosclerotica rota, o cuando los médicos han dilatado alguna arteria para colocar alguna prótesis endovascular (Stent).

El objetivo farmacológico es evitar la activación de las plaquetas. Ya que de ocurrir el fenómeno sobreviene la cascada de agregación plaquetaria; todo esto agrega cada vez más plaquetas y estas despliegan su actividad procoagulante y proinflamatoria.

Los antiagregantes plaquetarios como la Ticlopidina y el Clopridogrel son drogas las cuales al metabolizarse en vivo producen un metabolismo activo que se une irreversiblemente a los receptores P2 y 12 bloqueando de esta forma la unión de su ligando natural el ADP. El Clopidogrel se ha hecho popular entre los médicos por su administración de 1 vez al día, su mejor tolerancia y menor incidencia de efectos adversos hematológicos. Debe reconocerse que varios estudios han demostrado la mejor evolución, eficacia y seguridad de la terapia doble antiagregante es decir, combinación de Clopidogrel con Aspirina en pacientes que han sido objeto de Angioplastia Percutanea.

No obstante, hay algunas limitaciones con el Copidogrel como la variabilidad en su efecto antiagregante y comienzo de acción lento. Se intenta ahora, en estudios, evaluar agentes más potentes y con menos variabilidad como el Prasugrel.

Este una droga metabolizada por esterasas del plasma, intestino e hígado, es activo por vía oral, con inicio mas rápido de acción (30min) mayor potencia (10 veces) y menor variabilidad en las respuestas comparado con el Copirogrel. El efecto permanece durante 3 días lo cual es revelador a la inhibición irreversible de la agregación. La combinación de este y la Aspirina tienen efecto antitrombotico mayor que ambas drogas individualmente.

El Prasugrel es bien tolerado en dosis de hasta 80mg (dosis única) en pacientes sanos y pacientes con Enfermedad Cardiovascular.

Siempre hay un pequeño porcentaje de personas que no responden (aproxiamdamente 20 % al Clopidogrel), pero este porcentaje parece ser menor con el Prasugrel.

En pacientes sometidos ah angioplastias el efecto del Prasugrel se inicia a los 30min y con Clopidogrel el efecto máximo ocurre a las 6 horas (Estudio Triton. Este efecto posiblemente se relaciona por una metabolización más rápida del Prasugrel y este efecto asocia mayor eficacia cuando se evalúan puntos finales cardiovasculares como Muerte Cardiovascular, Infarto de Miocardio no Fatal y ECV no Fatal.

Referencia. Informe Medico, Vol 10 #4, Grupo Editorial Informe Medico, pag 169, 170

Enviado por: TSUE Rivera Leonel

MANEJO TERAPÉUTICO PROTOCOLIZADO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN LA U.C.I.

El Traumatismo Craneoencefálico es un proceso dinámico, esto implica que el daño es progresivo y la fisiopatología, cambiante incluso hora a hora. Se produce daño por lesión primaria inmediatamente tras el impacto debido a su efecto biomecánico; en relación con el mecanismo y la energía transferida, se produce lesión celular, desgarro y retracción axonal y alteraciones vasculares. Depende de la magnitud de las fuerzas generadas, su dirección y lugar de impacto. Hay lesiones focales como la contusión cerebral, en relación con fuerzas inerciales directamente dirigidas al cerebro y lesiones difusas, como la lesión axonal difusa, en relación con fuerzas de estiramiento, cizallamiento y rotación.

La lesión cerebral secundaria se debe a una serie de procesos metabólicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares, iniciados en el momento del traumatismo, que actúan sinérgicamente. Se activan cascadas fisiopatológicas, como el incremento de la liberación de aminoácidos excitotóxicos, fundamentalmente glutamato, que a través de la activación de receptores MNDA/AMPA alteran la permeabilidad de membrana aumentando el agua intracelular, liberando potasio al exterior y produciendo la entrada masiva de calcio en la célula. Este calcio intracelular estimula la producción de proteinasas, lipasas y endonucleasas, lo que desemboca en la muerte celular inmediata, por necrosis con respuesta inflamatoria, o diferida, sin inflamación, por apoptosis celular. El cerebro tiene la capacidad de adaptar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) al consumo de oxígeno cerebral (CMRO2). Esta propiedad se conoce como acoplamiento flujo/consumo y puede abolirse en determinadas condiciones, entre otras en el TCE. Además, el FSC se mantiene constante en una amplia gama de presiones arteriales en individuos sanos (60-140 mmHg de presión arterial media [PAM]). La presión de perfusión cerebral (PPC) está determinada por la diferencia entre la PAM y la PIC. El FSC = PPC / R = constante, donde R es la resistencia arteriolar. Esto significa que, ante cambios en la PPC, el cerebro variará la resistencia arteriolar para mantener el flujo constante. Esta propiedad es la autorregulación mecánica. Sin embargo, en el 50% de los TCEG esta propiedad está abolida o deteriorada, de forma regional o general. En esta situación, cambios en la PPC se traducirán en cambios en el FSC pasivamente. Es importante destacar la heterogeneidad regional y general cerebral respecto a medidas metabólicas y de flujo.

Rosneret, a principios de la década de los noventa, propusieron que al aumentar la PPC se produciría un descenso en el FSC por disminución de la resistencia vascular, y de esta forma descendería la PIC y viceversa, y recomendaban aumentar la PPC ante elevaciones de la PIC. Para que esto tenga lugar, se requiere que la autorregulación esté conservada. Esta teoría ha recibido muchas críticas, pues exige asumir que la autorregulación permanece indemne y que no existe la posibilidad de territorios con vasoplejía. Además debería estar disminuida la PAM previamente a la elevación de la PIC. Estudios clínicos no han demostrado su eficacia, por lo que no se recomienda mantener PPC > 70 mmHg; las guías actuales recomiendan una PPC alrededor de 60 mmHg.

Por el contrario, Asgëirsson postula que en el TCEG, además de la alteración de la autorregulación, se produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE). En esta situación, el aumento de la PPC producirá mayor edema vasogénico. Utilizan en sus pacientes bloqueadores adrenérgicos para disminuir la presión arterial, fármacos como la ergotamina que produzcan vasoconstricción venosa, para así disminuir el volumen sanguíneo cerebral, aumento de la presión oncótica y vasoconstricción precapilar. Mantienen PPC alrededor de 55 mmHg y cierto grado de hipernatremia.

Debe procurar el inmediato control de factores que en los primeros momentos de máxima vulnerabilidad cerebral puedan contribuir al daño cerebral secundario. Es necesario disponer de sistemas de atención al traumatismo basados en protocolos prehospitalarios y hospitalarios integrados. Se procederá de acuerdo con los estándares establecidos del soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS): vía aérea con intubación en pacientes con TCEG (algunos estudios retrospectivos detectan un efecto deletéreo, más en relación con aprendizaje); ventilación evitando hiperventilación salvo en situaciones de deterioro neurológico evidente; mantener hemodinámica; control del dolor y agitación; inmovilización cervical y de fracturas ortopédicas; mantener normotermia.

Todos los pacientes con TCEG deben ser manejados en hospitales con capacidad neuroquirúrgica, aunque inicialmente no necesiten tratamiento neuroquirúrgico. Es obligado disponer de técnicas de neuroimagen de urgencia. El área de neurocríticos tendrá capacidad para realizar monitorización básica sistémica y neuromonitorización específica según las guías actuales de más amplia difusión. Tras la estabilización del paciente, se realizará TC cerebral, para lo cual es un estándar de calidad el tiempo de realización.

No existen estándares con evidencia científica, posiblemente por las dificultades para realizar ensayos clínicos con grupo control. En las últimas décadas no ha habido grandes cambios. La cirugía precoz de urgencia está representada fundamentalmente por la cirugía de hematomas epidurales y subdurales agudos, mientras que la tardía se relaciona fundamentalmente con la cirugía de los hematomas parenquimatosos. La toma de decisiones para indicar la intervención quirúrgica exige evaluar el tamaño según TC cerebral, situación de las cisternas peritroncales y de la línea media, presentación clínica, localización y generación de HTIC y distorsiones cerebrales.

ANÁLISIS

En el traumatismo craneoencefálico (TCE), tras el impacto se produce un daño progresivo y van apareciendo lesiones cerebrales primarias, pero también lesiones cerebrales secundarias como consecuencia de la activación de cascadas bioquímicas. Esta respuesta puede ser modulada por factores que agravan la lesión cerebral secundaria si ocurren en el período de vulnerabilidad cerebral. La isquemia, la disfunción mitocondrial, la excitotoxicidad y la inflamación tienen un importante papel, pues alteran propiedades básicas para el funcionamiento cerebral como la autorregulación, el acoplamiento flujo-metabolismo, la hemodinámica cerebral y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.

El tratamiento actual se basa en la prevención de la lesión primaria, la atención especializada en tiempos adecuados en el lugar del incidente y durante el transporte, los protocolos de manejo en UCI especializada, el control de los mecanismos de lesión secundaria y la utilización precoz de la cirugía. El manejo prehospitalario y a su ingreso en el hospital debe dirigirse a minimizar la aparición de lesión secundaria mediante la estabilización del paciente y la realización de tomografía computarizada (TC) cerebral urgente. El ingreso en UCI será precoz, controlando posición, temperatura, agitación, dolor y hemodinámica, así como la aparición de daño pulmonar, frecuente en estos pacientes. La sedoanalgesia es obligada, y es necesario el control respiratorio y hemodinámico. Los fármacos utilizados habitualmente reducen la presión intracraneal (PIC). La elección del fármaco, incluso su retirada diaria para evaluar la exploración neurológica del paciente, dependerá de los objetivos propuestos. La relajación sistemática no está indicada.

Dada la importancia de la hipertensión intracraneal (HTIC) en la morbimortalidad de los pacientes con TCE grave, parece necesario su tratamiento, aunque no hay medidas con evidencia científica tipo I acerca de la mejoría de los resultados. En este tema se analizan el mecanismo de acción y los efectos favorables y deletéreos de distintas medidas utilizadas para disminuir la PIC, así como las recomendaciones para su uso. Se revisan: el drenaje ventricular, la hiperventilación, las soluciones hiperosmolares (manitol y salino hipertónico) y fármacos vasoconstrictores cerebrales y supresores metabólicos como los barbitúricos y el propofol. Otras medidas, como la craniectomía descompresiva o la hipotermia, tienen resultados no validados científicamente en la actualidad, aunque se ha señalado su utilidad en casos de HTIC pertinaz. El control de la PIC mediante la diana terapéutica representada por el aumento de la presión de perfusión cerebral (PPC) se desarrolló en la última década, aunque en el momento actual no se recomiendan aumentos > 60-65 mmHg, excepto de forma individualizada en unidades con amplia experiencia y capacidad tecnológica. Rosneret, a principios de la década de los noventa, propusieron que al aumentar la PPC se produciría un descenso en el FSC por disminución de la resistencia vascular, y de esta forma descendería la PIC y viceversa, y recomendaban aumentar la PPC ante elevaciones de la PIC.

Por otra parte, en las últimas tres décadas hemos asistido a importantes avances en los conocimientos fisiopatológicos del TCE, así como en nuestra capacidad para monitorizar en el laboratorio y a la cabecera del paciente múltiples variables fisiológicas. Sin embargo, en este tiempo se han producido escasos avances terapéuticos, y se admite que la disminución de la mortalidad es más una respuesta a la mejora en los cuidados críticos, las indicaciones quirúrgicas y la adherencia a las guías internacionales o locales que a la existencia de nuevos fármacos. Distintos factores se han relacionado con mal pronóstico en estos pacientes, además de las variables clásicamente consideradas.

No obstante, hay algunos tratamientos emergentes en fases iniciales, como el bloqueo beta, el drenaje lumbar, la hiperoxia normobárica y el tratamiento precoz del síndrome compartimental abdominal, que parecen útiles para el manejo de estos pacientes.

En cuanto a la cirugía, no existen estándares con evidencia científica acerca de la indicación o el momento quirúrgico, pues se añade la dificultad para realizar ensayos clínicos. La cirugía de urgencia se realiza en hematomas extraaxiales, y la cirugía tardía es más frecuente en casos de hematomas o contusiones intraparenquimatosas. En la toma de decisiones intervienen: tamaño, distorsiones y criterios de HTIC en TC, situación clínica del paciente y resistencia de la HTIC al tratamiento. En pacientes anticoagulados, se requiere un protocolo de reversión de la anticoagulación y establecer el momento quirúrgico valorando riesgos y beneficios.

Por último, se deben mantener diversas normas para el manejo general de los pacientes con traumatismo craneoencefálico; es conveniente practicar pruebas de coagulación en pacientes con severas lesiones cerebrales o con heridas penetrantes de cráneo producidas por proyectiles de arma de fuego, quienes con gran frecuencia desarrollan alteraciones de la coagulación. Los pacientes que presentan hipotensión serán evaluados por el cirujano general y se les practicarán otros exámenes orientados a la identificación y tratamiento de las lesiones asociadas. En todo momento durante el manejo de éstos pacientes, debe tenerse muy en cuenta que son muy susceptibles a la hipoxia, por pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y vasoespasmo focal y, por lo tanto, se debe prevenir la hipoxia en todo momento. Se debe hacer el diagnóstico exacto de la lesión cerebral, para emprender el tratamiento según el caso; los pacientes con traumatismos "leves" y que no presenten alteraciones en la escanografía, pueden ser observados en su casa, si no presentan lesiones asociadas y tienen cómo ser controlados; la familia debe entender que la escanografía normal no les asegura que más tarde no se pueda presentar una lesión que requiera tratamiento. Los mismos pacientes con lesiones asociadas, deben ser controlados en el hospital.

Los pacientes con traumatismos "moderados" deben ser tratados de acuerdo con su diagnóstico, teniendo en cuenta que siempre pueden presentar deterioro de su estado neurológico y deben ser reevaluados. Los pacientes que presenten colecciones de sangre y que requieran cirugía deben ser intervenidos inmediatamente. Si el paciente presenta un rápido deterioro neurológico antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, se dará tratamiento con manitol 0.250-1.0 g/kg mientras se inicia la cirugía; pero el manitol está contraindicado en pacientes que no tengan diagnóstico.

Los pacientes con Glasgow de 8 o menor, serán intubados, recibirán sedación, relajantes musculares y serán puestos en respirador; posteriormente serán llevados a la unidad de cuidado intensivo para tratamiento y cuando esté indicado, se practicará munitoria de la presión intracraneal, además del tratamiento de las lesiones respectivas en la unidad de cuidados intensivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Alted E, Toral D. Fundamentos diagnósticos y terapéuticos en TCE grave: Pautas para minimizar el desarrollo de la lesión secundaria. En: Actualización en el manejo del Trauma Grave. Quesada A, Rabanal JM, editores) Madrid: Ergón; 2006. p. 167-81.

2.- Henzler D, DJ Cooper, AB Tremayne, R Rossaint, factores Higgins A. Early modificables asociados con resultado de muerte en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave: Un estudio de casos y controles. Cuidado Med Crit. 2007; 35:1027-31.

3.- Dr. Jaimes Benites Solis, Taller “Paciente Politraumatizado”, “Actualizaciones en Medicina Critica y Terapia Intensiva”. Junio del 2001.

Publicado por: Lcda. Lineth Madrid

Curación más rápida de heridas.

Según artículo publicado en Technology Review, investigadores de la Universidad de Cincinnati, afirman que un gel rico en plaquetas obtenidas de la propia sangre del paciente podría prevenir infecciones en heridas y acelerar al mismo tiempo su curación.

El secreto está en las plaquetas, sin embargo a pesar de que en los últimos años se han llevado a cabo experimentos con distintos geles para estudiar el efecto de reparación de huesos y curación de hematomas y tejidos, arrojando algunos resultados positivos; según el científico David Hom director de la división de Cirugía Reconstructiva y Cirugía Plástica Facial de la Universidad de Cincinnati aun no está claro en que influyen estos geles en el proceso de curación de heridas en individuos sanos.

En un experimento publicado en la revista Archives of Facial Plastic Surgery, Hom junto a sus colegas estudió el efecto de los geles derivados de plaquetas en ochos individuos sanos. Para ello elaboro un gel individual para cada uno de los pacientes a través de muestras de sangre. Se realizaron algunas incisiones en los muslos de cada sujeto, las heridas de una pierna se trataron con el gel mientras que la otra se trato a base de antibióticos tradicional. Seis meses después se evidencio que las heridas tratadas con el gel habían sanado mucho más rápido que las tratadas con antibióticos.

Sin embargo Hom espera realizar estudios más profundos con pacientes que presenten patologías crónicas de cicatrización como diabéticos o personas que estén recibiendo un tratamiento de radiación como quimioterapia.

Robert Grant Director de de la División de Cirugía Plástica de la Universidad de Columbia dice al respecto que la aceleración observada en el proceso de curación de heridas en las personas sanas no es lo suficientemente importante como para considerar que el uso del gel sea rentable, por lo que sería mejor probarlo en pacientes con múltiples fracturas, que reciben radiaciones o con enfermedades vasculares, a su vez añadió que serán necesarios más estudios con pacientes de estos grupos para poder llegar a una conclusión.

Fuente: Technology Review , avances científicos del siglo XXI http://www.consusalud.com.do/index.php?option=com_content&task=view&id=116&Itemid=5

Enviado por: Lcda. Fedra Calderon

Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en el paciente crítico

Palabras clave: nutrición enteral, complicaciones gastrointestinales, residuo gástrico, vómitos, distensión abdominal, estreñimiento, diarrea, aspiración.

Las complicaciones gastrointestinales asociadas a la nutrición enteral se ha convertido en un factor determinante en la efectividad de esta práctica, a pesar de los beneficios que le trae al paciente es estado crítico.

Objetivo: conocer las complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en los pacientes en estado crítico.

Método y resultados: basado en los estudios recogidos en MEDLINE, el resultado de este estudio se fundamento en las frecuentes y elevadas complicaciones gastrointestinales evidenciadas en estos pacientes. Una de las principales relevancias es el aumento del residuo gástrico que requiere de medidas adicionales tales como el uso de fármacos procineticos o el uso de sondas transpiloricas para un mejor control a este problema. Como segunda complicación esta el estreñimiento, las diarreas asociadas a la NE es otra complicación aun cuando son desconcertantes los factores que la causan. En la perfusión intestinal limite, la distención abdominal es considerada un mecanismo de defensa por uso de la NE, además la presencia de regurgitación de la dieta y/o vomito debido a la disfunción del esfínter esofágico inferior, representa un factor de riesgo y de predisposición a la broncoaspiración y neumonía secundaria.

Conclusiones: es una limitante para la aplicación práctica de la nutrición enteral (NE) en el paciente crítico la elevada frecuencia de complicaciones gastrointestinales. El conocimiento de las mismas y el interés en este campo, junto con los datos procedentes de las investigaciones todavía necesarias, son los condicionantes de sus resultados. Además es importante acotar que el manejo de la nutrición enteral debe ser supervisado y lleva a través de un registro diario, donde se garantice el correcto manejo de esta práctica y la manipulación de esta en los pacientes críticos para así evitar que otras complicaciones aparezcan durante su uso.

Articulo Original por: JC Mondejar a, J Jiménez b, J Ordóñez b, T Caparrós b, A García b, C Ortiz b, J López b. Med Intensiva. 2001; 25:152-60.

Enviado por: TSUE. Marceth Lucas

NIETZSCHE Y LEVINAS, UN MARCO DE REFERENCIA PARA UNA ENFERMERÍA TRANSFORMADORA.

Xabier Irigibel-Uriz

Diplomado en enfermería por Nafarroako Unibertsitate Publikoa. Estudiante de la Maestría Ciencias de la Enfermería, Universidad de Costa Rica.

RESUMEN

Se trata de un ensayo donde se construye una reflexión crítica de los sistemas sanitarios hegemónicos y el desempeño de la enfermería en los mismos a la luz de los aportes de la filosofía. Partiendo de los planteamientos de Nietzsche y Levinas se describe una mirada personal del presente, construyendo en última instancia, una enfermería futura que se descubre en el camino.

Palabras clave: Enfermería. Filosofía. Sistemas de salud.

Introducción

La vida pareciera escapársenos de las manos, cuando menos de la conciencia. El trajín diario de cada día nos encierra en el pequeño mundo de los quehaceres: trabajar, comer, consumir y dormir. Casi como máquinas, acostumbramos a vivir aferrados a automatismos, apegados a costumbres que a la luz de la inconsciencia parecen liberarnos.

La sobrecarga de trabajo, los compromisos de gestión, la inevitable deshumanización a la que evoca el actual sistema sanitario y un largo etcétera hacen de la disciplina de Enfermería una máquina de sacar trabajo. Entre las frías paredes de los hospitales y los centros de salud, la Enfermera lucha por sobrevivir aferrada a unos quehaceres que responden más que a las personas con las que se trabaja, a los sistemas sanitarios y a los sistemas sociopolíticos imperantes.

 El sistema nos empuja al mundo de las obligaciones. A un mundo en donde las costumbres suponen la forma más fácil de supervivencia. Un mundo con un lenguaje donde el hacer somete al reflexionar; donde el tener que, gobierna el cuestionar y donde la Enfermera apenas consigue darse cuenta de aquello que no le gusta; aquello que no quiere para sí misma. Ante esta realidad, ante este pan nuestro de cada día, resulta difícil abstraerse, detenerse momentáneamente y reflexionar sobre el sentido del desempeño de nuestra disciplina. Distanciarse del "tengo que hacer" y preguntarse "¿qué estoy haciendo?

Meza señala que ante los principales acontecimientos sociales en la historia: "La enfermería no ha sabido aprovechar estos momentos para reflexionar sobre su realidad y su futuro, o al menos si se ha dado esta reflexión, ésta no ha sido idónea desde el punto de vista cualitativo para producir cambios fundamentales en el ejercicio de la práctica."(1)

La medicalización, la pobreza, las políticas comerciales, la inequidad social, la inseguridad ciudadana, etc., suponen los determinantes de salud más importantes de gran parte de la ciudadanía. Ante estos determinantes resulta obvio pensar que es difícil combatirlos desde los actuales ámbitos de actuación que caracterizan a la disciplina de Enfermería. Por ello, es más que necesario, casi es obligatorio, preguntarse qué implicaciones deben tener en el ser, en el saber y en el hacer de la Enfermería a la hora del redefinir constante al que como disciplina científica debemos someternos.

Es ese redefinir, en ese reflexionar sobre lo que somos, lo que hacemos y lo que sabemos, surgen las siguientes cuestiones: ¿cómo debemos reorientar nuestros quehaceres ante la realidad socio política? ¿qué papel deberíamos jugar dentro de los sistemas sanitarios donde desarrollamos nuestra actividad? Y a efectos de este trabajo, es importante preguntarse ¿cuáles podrían ser las aportaciones de la Filosofía, específicamente de pensadores como Nietzsche y Levinas, a la enfermería?

Este ensayo se presenta como una oportunidad para reflexionar sobre el sentido de nuestro quehacer diario dentro de un mundo que no hemos elegido. Para ello, se partirá de un pequeño análisis socio histórico donde se tratará de contextualizar la Enfermería dentro de los sistemas de salud imperantes. Dicha contextualización se relacionará con las principales aportaciones que los autores Nietzsche y Levinas hacen a la ciencia de la Enfermería. El trabajo termina exponiendo una interpretación personal del sentido de la Enfermería según los planteamientos de estos dos autores.

¿De dónde partimos?

Resulta difícil tratar de comprender el presente y más aún, tratar de transformar el presente, si no somos capaces de entender los orígenes de la realidad que hoy vivimos. Ante esta afirmación es necesario, aunque sea brevemente, realizar un análisis histórico del surgimiento de los sistemas de atención sanitarios.

Foucault(2) analiza la creación de la medicina social diferenciándola en tres etapas: medicina de estado, medicina urbana y medicina de la fuerza de trabajo. La primera etapa comienza en el siglo XVIII en Alemania. Desde esta visión, el Estado desarrolla una ciencia capaz de controlar los procesos de salud y enfermedad colectiva con la intención de aumentar la densidad poblacional y aumentar así la producción y las riquezas. En este contexto, nacen los policías sanitarios para controlar los procesos de salud y enfermedad, institucionalizándose como policía médica.(3)

A finales del siglo XVIII y a partir del fenómeno de urbanización, nace en Francia la Medicina Urbana. En esta época ante la necesidad de organizar el poder en el espacio urbano, se crea el modelo médico de las cuarentenas, justificadas por la lepra y la peste.

El tercer modelo, el denominado como la Medicina de la fuerza del trabajo, nace en Inglaterra en el siglo XIX para instaurarse hasta nuestros días. En este modelo se controla la salud de las clases sociales más bajas para que puedan trabajar y en segundo lugar para que no supongan una amenaza a la salud de las clases altas. El motivo principal para que este sistema permanezca vigente hasta nuestros días es porque es capaz de ofrecer tres sistemas médicos que coexisten: medicina asistencial para los pobres, medicina administrativa encargada de la salud colectiva (vacunaciones, epidemias, etc.) y por último una medicina privada para aquellas personas que tengan los recursos para costeársela.

En este modelo de atención sanitario es donde estamos inmersos en la actualidad y en donde la Enfermería desarrolla su quehacer. Un quehacer que en principio se presenta con una misión puramente social, pero que si tratamos de contextualizarla, percibimos que responde a unos lineamientos políticos concretos. Lineamientos que según Wendhausen se presentan orientados hacia el control social por medio del fenómeno denominado como la Medicalización.(3)

La Medicalización tiene sus orígenes en el mecanicismo, en la época en la que el ser humano comienza a entenderse como la suma de sus partes. El ser humano es como una máquina con muchas piezas donde el principio de efecto - causa adquiere el valor supremo. Es este mecanicismo, esta orientación positivista y biologista, la base de lo que para Kérouac y col. supone el paradigma de la categorización, en la que la enfermera se sitúa con una "orientación centrada en la enfermedad y estrechamente unida a la práctica médica".(4)

Una práctica médica que se caracteriza como una disciplina de sabios, en la que ellos son dueños del gran saber de la salud. Las personas, en consecuencia, se convierten en pacientes, sujetos pasivos que están bajo los cuidados de los profesionales considerados expertos que poseen los conocimientos sobre los agentes nocivos de la salud.(14) Esta es la característica principal de la Medicalización: una paulatina desapropiación de la capacidad de las personas de curarse a sí mismas.(5)

Sin darnos cuenta, iniciamos un proceso que culmina con delegar nuestra capacidad de bienestar al Estado, el cual, por medio del sistema de atención sanitaria, identificada antes más como Medicina de la fuerza del trabajo, y concretamente por medio de los médicos, asume el control de la salud y de la enfermedad de las colectividades consumando así el control social ansiado por el Estado.

Un control social que se traduce en la pérdida de la autonomía y en dependencia a nivel micro y macro: a nivel micro los médicos tienen la capacidad, la sabiduría e incluso el poder sobre nuestro propio cuerpo. A nivel macro parece obvio entender que si no somos capaces ni de decidir sobre nuestro propio cuerpo, mucho menos sobre los modelos de atención sanitaria o las políticas que de ellas se derivan. Es así como los médicos pasan a convertirse en salvadores de personas y los Estados en salvadores de pueblos.

Las personas pierden la autonomía como ciudadanas, y en este mundo globalizado hasta los Estados van tornándose entes dependientes en detrimento de entes mayores y más abstractos todavía. De este modo, las corporaciones, las transnacionales farmacéuticas y organismos internacionales como el Banco Mundial, el F.M.I., etc., se convierten en dueños de la sanidad y del mundo. Bajo la bandera del neoliberalismo, los ajustes estructurales y el libre comercio, los sistemas de atención pública, esto es, los sistemas de atención orientados, como hemos dicho antes, a los más pobres, ven amenazados hasta ese mínimo que concedían los Estados.

Las políticas macroeconómicas influyen en las políticas sanitarias y se inmiscuyen en la realidad social en forma de pobreza, aumento de la brecha social, inseguridad ciudadana, desempleo, deterioro de los servicios públicos (sanidad, educación, transporte, etc.), hambre, etc.

Ante esta realidad, la práctica de la Enfermería: "No puede limitarse a laborar en un paradigma biomédico caracterizado por la atención al individuo y su problema de salud en una organización hospitalaria, intramuros, que mide la calidad de atención por la cantidad de procedimientos."(8)

No puede limitarse a laborar dentro del paradigma biomédico, denominado antes como de la categorización, puesto que desde este paradigma resulta imposible incidir sobre determinantes de salud, tales como la pobreza o la inseguridad ciudadana. En segundo lugar, la enfermería dentro de este paradigma, lejos de responder al fin social que le da sentido, esto es, la salud de las colectividades, responde a las necesidades e intereses de los médicos, de los sistemas de atención, de los Estados y en última instancia de organismos superiores como las corporaciones, el Banco Mundial, etc.

El día a día, sin embargo, no da pie a reflexionar: la sobrecarga de trabajo, los bajos salarios, la necesidad de tener dos empleos (salarios), la inseguridad, el cansancio físico y emocional, la frustración, la subvalorización de la profesión, etc. Circunstancias que para Lemes de Sordi contribuyen a que en última instancia lo económico predomine sobre lo ético; a que, en última instancia, los compromisos de gestión predominen sobre las necesidades de la Enfermería y de las personas con las que se trabaja.

"El enfermero, que debería ejercer liderazgo y asumir la conducción cualitativa del proceso de cuidado, vive centrado en cuestiones burocráticas, en un verdadero esfuerzo por apagar los incendios diarios, que imposibilitan el obrar planeado e intencionado rumbo a la concretización de las metas"(9)

La ciencia de Enfermería necesita un redefinir de su papel dentro de los sistemas de atención. Necesitamos distanciarnos de la cotidianidad y reflexionar de forma crítica sobre nuestro ser, saber y nuestro quehacer dentro del contexto socio-histórico señalado recientemente. Esta reflexión se procurará utilizando a Nietzsche y Levinas como marco de referencia, siendo sus aportaciones al quehacer enfermero el objeto de estudio de este ensayo.

FRIEDRICH NIETZSCHE nació en 1844 en Röcken (Alemania) y murió en 1900 en un psiquiátrico luego de diez años de enfermedad mental. A través de una de sus obras maestras: "El Anticristo: ensayo de una crítica del cristianismo",10 nos evoca la muerte del cristianismo y la muerte de los valores que de él se extraían. En el libro señalado, describe y analiza el cristianismo como causante de la decadencia y el debilitamiento humano. Una humanidad inmersa en las tinieblas, en palabras de Nietzsche "aquejados de esta modernidad, de una paz pútrida, de un compromiso perezoso, de toda virtuosidad impura del sí y del no modernos".(10)

Esta religión presenta un compendio de personajes y de instrumentos que provocan el debilitamiento de los seres humanos: se presenta un dios todopoderoso, en el que los fieles proyectan sus frustrados deseos de goce. Un dios que no sólo se convierte en el opio del pueblo sino que, además, se convierte en instrumento de debilidad. Un dios bueno al alcance de todos los débiles.

Los teólogos son los contrarios a la verdad. Ellos trabajan cerrando los ojos de las personas, para lo que se convierten en voceros de un mundo imaginario. Un mundo imaginario constituido por términos y conceptos tales como el pecado, la gracia, el perdón, el espíritu, etc. "Mientras el sacerdote sea considerado como una especie superior de hombre, el sacerdote, que es el negador, el calumniador, el envenenador de la vida por profesión, no dará respuesta a la pregunta: ¿qué es la verdad?"(10)

Para Nietzsche, lo bueno es aquello que eleva el sentimiento de poder. Lo malo es la debilidad y la decadencia. La felicidad consiste en superar las resistencias y aumentar el poder y lo perjudicial es la compasión hacia los débiles: el Cristianismo. Desde estas concepciones, declara la guerra a los teólogos y proclama que Dios y los valores que él engendraba, han muerto. Hay que dejar de lado la moral sumisa, la debilidad, debemos ser arrogantes, olvidar las miserias y recuperar la posibilidad de reconstituirnos desde lo mejor. Debemos adquirir una moral de "señores" (de poder) y luchar contra los que están contra la vida.

Es hora de proclamar el nuevo dios: la vida que tenemos y el presente que gozamos. El Dios de la moral de los triunfadores. Un Dios que parte desde la intimidad de lo presente, desde la singularidad de lo presente y se traduce en posibilidades creativas para reconstituirnos en un ser superior. Debemos vencer a la nada, recuperar la vida, reencontrarnos y empezar a ser en plenitud de libertad y poderío.

Dice Nietzsche que "la vida misma es instinto de crecimiento, de duración, de acumulación de fuerzas, de poder; donde falta la voluntad de poderío hay decadencia".(10) Esta cita sirve como nexo de unión entre los dos autores utilizados como marco de referencia. Por un lado dejamos de lado a Nietzsche, el cual, nos presenta un crecimiento que nace en el Yo por medio del empoderamiento personal. Y comenzamos con Levinas, el cual, presenta sus pensamientos orientando el crecimiento a la necesidad del encuentro entre Yo y el Otro.

LEVINAS (1906-1995) es un judío de origen Lituano que sobrevivió a la persecución Nazi. Esta circunstancia parece ser la que marcó sus pensamientos, ya que sus reflexiones sitúan el crecimiento de los seres en función de otros seres. Clasificado como postmoderno, parte sus postulados de Heidegger, el cual estructuraba el ser desde la temporalidad, el devenir y la muerte. Para Levinas, éstas serían asociaciones fundamentalmente orientadas a la muerte, por lo que propone la superación del ser y de la temporalidad.

 En su trabajo "Totalidad e infinito. Ensayo sobre la exterioridad",(11) nos presenta la metafísica como el encuentro infinito entre el Mismo y el Otro. Un encuentro que nace de la esencia incompleta de los seres humanos. Seres incompletos; seres necesitados cuya necesidad nos empuja al deseo metafísico, al deseo del encuentro donde se trata de colmar la imposibilidad de completarse. El deseo del más allá de aquello que pueda saciarlo. E ahí la característica que hace del Mismo un ser infinito. Un ser más que Total, en cuanto a que la totalidad implica límites. En cuanto a ser incompletable, en cada instante tienen nuevos límites inalcanzables.

Un encuentro que nutre, en el que el Mismo busca al Otro y en donde los dos tratan de completarse aún siendo seres incompletables. Un encuentro en donde el Mismo encuentra la alteridad de su Yo en el Otro. Como si el encuentro y su trascendencia fuese parte ya del Mismo. Como si en la vida, en el mundo, habitase todo aquello que necesitamos para completar nuestra incompletabilidad. Como si ese movimiento de complementación nos empujase más allá de nosotros. Como si aun a pesar de desconocer hacia dónde vamos, el mundo nos ofreciese ese camino que desconocemos y que al caminar, nos damos cuenta que ya conocíamos.

Un camino cuyos pasos son la metafísica: cada encuentro un paso; cada paso un Mismo diferente. Y es ahí donde el encuentro se torna infinito. Donde cada Mismo, aun con su propia identidad, es diferente. Donde la heterogeneidad radical del Otro completa el Mismo convirtiéndolo en único a cada instante. Del mismo modo que el Otro. Ambos sin género. Y es que el Otro es a su vez un Mismo único. Tan sólo seres humanos camino hacia el infinito. Camino hacia una grandeza pasada que habita en la conciencia de lo perdido.

De esta manera, cada encuentro entre únicos es irremediablemente único. Si bien el resultado del mismo puede llegar a ser trascendental, o no. Esta posibilidad habita en el tipo de relación que se dé entre el Mismo y el Otro. Posibilidad que viene determinada por una relación cara a cara y por el lenguaje entre ambos. Por el instante en el que se miran y los dos se reconocen como únicos y de este modo abren las puertas al crecimiento que suponen los aportes del otro. En este caso en que ambos reconocen al Otro como único, es cuando se produce una metafísica que trasciende. Una metafísica que nos lleva más allá de nuestra mismidad. Por el contrario, aquellos encuentros donde no se reconozca el tesoro del Otro en cuanto a ser único, da como resultado un encuentro no más que total, con principio y final; con límites.

Si bien el pensamiento filosófico de estos dos autores puede propiciar una infinidad de interpretaciones y de reflexiones para la ciencia de Enfermería, para efectos de responder al objeto de estudio, veamos algunas aportaciones relacionándolas con la realidad descrita en primera instancia.

Partiendo de Levinas, resulta obvio decir que las relaciones derivadas de la atención sanitaria desde el paradigma de la categorización o desde la llamada medicalización, no pueden ser transcendentales. El encuentro metafísico acontece de tal forma que el profesional de salud, el profesional de Enfermería, se presenta como ser superior que posee el don del conocimiento. Esta circunstancia propicia una negación del tesoro del Otro, una negación del ser único e incluso de la alteridad del Mismo en el Otro. Hecho que acontece en las relaciones entre los diferentes profesionales de la salud, así como entre éstos y las personas que "disfrutan" de sus servicios.

Esta circunstancia también trasciende a un plano macro, puesto que tanto como ciudadanos, como enfermeras, nos vemos invisibilizadas a la hora de tomar decisiones en los sistemas de atención sanitaria y en los procesos políticos y económicos que nos determinan. Proceso este que se caracteriza por una supremacía de los políticos y de los jerarcas, principalmente médicos y casi siempre hombres, los cuales niegan la posibilidad de ejercitar una participación efectiva.

En segundo lugar, nos presenta a los enfermeros, tanto en nuestra condición de enfermeros como ciudadanos, como seres incompletos que necesitamos de los otros para nutrirnos y así, completarnos aún siendo incompletables. Esto nos lleva necesariamente a señalar la importancia que todos los seres humanos tienen en cada instante, puesto que como seres infinitos siempre van a tener cosas que aportarnos. Las colectividades se presentan como conjuntos potenciales de fuentes de complementación que no se pueden negar, si queremos crecer, si queremos desarrollarnos y completarnos.

Los aportes de Nietzsche son igual de relevantes, pero sirven para entender el contexto desde una visión más amplia. Los mecanismos de decadencia y debilitamiento que mediante el cristianismo se hacen efectivos, son trasplantables al debilitamiento y a la decadencia a la que nos evocan los actuales sistemas políticos y sanitarios. Para abstraer, universalizar pero también concretar las reflexiones de Nietzsche, mediante la tabla 1 se tratará de entender las estructuras semejantes que posibilitan comparar los diferentes personajes y elementos que Nietzsche describe en relación al catolicismo, con el Neoliberalismo y el Sistema Sanitario.

Los sistemas de atención sanitaria (dios), se presentan como el organismo donde se hace efectiva la salvación humana. Los estados influenciados por las corporaciones y las multinacionales, farmacéuticas principalmente (teólogos), nos ocultan la verdad por medio de conceptos (mundo mágico) como compromisos de gestión, infecciones, pandemias, virus, etc. que en palabras de los médicos (sacerdotes, salvadores de los humanos), suponen la fuente de nuestra decadencia. De este modo es como se consuma la expropiación de nuestra capacidad de autocuidado (medicalización) y se consuma así el control social de las colectividades.

El neoliberalismo y el sistema de atención sanitario imperante nos llevan a la decadencia. Estos sistemas no sirven para hacer efectivo el fin social de la Enfermería y es nuestra obligación matar al viejo Dios de la decadencia y proclamar un nuevo Dios. En ese caminar hacia la proclamación del Dios que nos empodere como ciudadanos y como enfermeros, debemos partir por la reflexión de nuestro quehacer ante el Dios que ya ha muerto, pero que debemos terminar de matar. Partir del rol que jugamos desde el paradigma de la categorización al asumir a las personas como "pacientes", anulando su capacidad de autocuración, su individualidad e infinitud en su vivencia de los procesos y del papel que jugamos cuando en lugar de responder a las necesidades de los seres humanos, actuamos en beneficio de poderes económicos.

Del paradigma de la categorización, debemos evolucionar al Paradigma de la Transformación,(4) el cual nos sirve como referente para orientar la profesión de la Enfermería en la comprensión de este nuevo mundo que debemos construir, en la comprensión del nuevo Dios que debemos crear. Desde este enfoque, la enfermera se presenta como una profesional que utiliza el potencial de las personas y de las colectividades, para promover el bienestar por medio de la participación y el compromiso de los ciudadanos.

Este paradigma de enfermería surge como necesidad de superar la Enfermería decadente: "Alienada con una perspectiva médica, focalizada en la adaptación y la copia, con una meta de mantener el status quo y una estabilidad en la sociedad actual, donde se desarrollan las amenazas y afloran las debilidades. De una enfermería tradicional debemos llegar a una enfermería emancipadora que permita un trabajo de comunidad productiva".(8)

Una enfermería emancipadora que debe nacer del empoderamiento tanto como enfermeras como ciudadanos, y que según Mahler, exdirector de la OMS,(12) requiere de comprensión, iniciativa, abordaje político y compromiso de los profesionales de Enfermería:

Comprensión para darnos cuenta que somos seres incompletos y debilitados dentro de un Dios que aunque ya casi está muerto, debemos terminar de matar.

Iniciativa que nace del empoderamiento y que se traduce en la voluntad de propiciar encuentros metafísicos que trasciendan y que den como resultado el empoderamiento de aquellos que no han conseguido empoderarse.

Un abordaje político como estrategia y herramienta para matar al Dios de los débiles y para crear el Dios de los poderosos.

Y en última instancia, requiere de compromiso porque en todo caminar, es necesario recordar y ser conscientes de que somos seres incompletos e incompletables, con Dioses incompletos e incompletables, camino de un infinito conocido que todavía hoy desconocemos.

Bibliografía

1. Meza, Mary. La construcción del conocimiento en enfermería: pasado, presente y futuro. San José: Universidad de Costa Rica. Tesis final de graduación, 2005. 

2. Foucault M. Historia de la medicalización. Educ Med Salud 1977; 11(1):3-25.

3. Wendhausen A. Por um controle social popular dos serviços de saúde: reflexões preliminares. Revista Texto & Contexto Enferm, 1997; 6(3); 95–112.

4. Kérouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquette A y Major F. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson. 1996.

5. Illich I. Némesis médica. La expropiación de la salud. Barcelona: Barral Editores, 1975.

6. Programa Estado de la Nación. XI Informe del Estado de la Nación. Costa Rica, 2005. Disponible en: (Consultado el 2 de diciembre del 2006).

7. Lara S. Derechos humanos y desarrollo: "No más de lo mismo". Conferencia inauguración del XIX Congreso Nacional de Enfermería. San José, 6 de mayo del 2005.

8. Vega NA. La práctica de enfermería en un nuevo paradigma. REVENF, 2002; 1(1): 1-21.

9. Lemes, De Sordi. O caos nosso de todo dia: o ensino na área da saúde num sistema em crise. Revista Texto & Contexto Enferm, 1997; 6(3): 68–80.

10. Nietzsche, Friedrich. El anticristo. Ensayo de una crítica del cristianismo. Buenos Aires: Ediciones Siglo Veinte, 1998.

11. Levinas, Emmanuel. Totalidad e Infinito. Ensayo sobre la exterioridad. Salamanca: Ediciones Sígueme, 1999.

12. Marchioni, Marco. Comunidad y cambio social. Teoría y praxis de la acción comunitaria. Madrid: editorial Popular, 2001.

Articulo original:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962007000300011&script=sci_arttext

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Enviado por: Lcdo. Héctor Vidal