ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS MÁS ALLA DE LA ASPIRINA

Los médicos deben enfrentar la alta capacidad de adhesión y agregación de las plaquetas cuando conocen que hay riesgo de trombosis; por ejemplo, cuando hay factores de riesgo cardiovascular, cuando las plaquetas rozan el factor de Von Willebrand, o alguna placa arterosclerotica rota, o cuando los médicos han dilatado alguna arteria para colocar alguna prótesis endovascular (Stent).

El objetivo farmacológico es evitar la activación de las plaquetas. Ya que de ocurrir el fenómeno sobreviene la cascada de agregación plaquetaria; todo esto agrega cada vez más plaquetas y estas despliegan su actividad procoagulante y proinflamatoria.

Los antiagregantes plaquetarios como la Ticlopidina y el Clopridogrel son drogas las cuales al metabolizarse en vivo producen un metabolismo activo que se une irreversiblemente a los receptores P2 y 12 bloqueando de esta forma la unión de su ligando natural el ADP. El Clopidogrel se ha hecho popular entre los médicos por su administración de 1 vez al día, su mejor tolerancia y menor incidencia de efectos adversos hematológicos. Debe reconocerse que varios estudios han demostrado la mejor evolución, eficacia y seguridad de la terapia doble antiagregante es decir, combinación de Clopidogrel con Aspirina en pacientes que han sido objeto de Angioplastia Percutanea.

No obstante, hay algunas limitaciones con el Copidogrel como la variabilidad en su efecto antiagregante y comienzo de acción lento. Se intenta ahora, en estudios, evaluar agentes más potentes y con menos variabilidad como el Prasugrel.

Este una droga metabolizada por esterasas del plasma, intestino e hígado, es activo por vía oral, con inicio mas rápido de acción (30min) mayor potencia (10 veces) y menor variabilidad en las respuestas comparado con el Copirogrel. El efecto permanece durante 3 días lo cual es revelador a la inhibición irreversible de la agregación. La combinación de este y la Aspirina tienen efecto antitrombotico mayor que ambas drogas individualmente.

El Prasugrel es bien tolerado en dosis de hasta 80mg (dosis única) en pacientes sanos y pacientes con Enfermedad Cardiovascular.

Siempre hay un pequeño porcentaje de personas que no responden (aproxiamdamente 20 % al Clopidogrel), pero este porcentaje parece ser menor con el Prasugrel.

En pacientes sometidos ah angioplastias el efecto del Prasugrel se inicia a los 30min y con Clopidogrel el efecto máximo ocurre a las 6 horas (Estudio Triton. Este efecto posiblemente se relaciona por una metabolización más rápida del Prasugrel y este efecto asocia mayor eficacia cuando se evalúan puntos finales cardiovasculares como Muerte Cardiovascular, Infarto de Miocardio no Fatal y ECV no Fatal.

Referencia. Informe Medico, Vol 10 #4, Grupo Editorial Informe Medico, pag 169, 170

Enviado por: TSUE Rivera Leonel

MANEJO TERAPÉUTICO PROTOCOLIZADO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN LA U.C.I.

El Traumatismo Craneoencefálico es un proceso dinámico, esto implica que el daño es progresivo y la fisiopatología, cambiante incluso hora a hora. Se produce daño por lesión primaria inmediatamente tras el impacto debido a su efecto biomecánico; en relación con el mecanismo y la energía transferida, se produce lesión celular, desgarro y retracción axonal y alteraciones vasculares. Depende de la magnitud de las fuerzas generadas, su dirección y lugar de impacto. Hay lesiones focales como la contusión cerebral, en relación con fuerzas inerciales directamente dirigidas al cerebro y lesiones difusas, como la lesión axonal difusa, en relación con fuerzas de estiramiento, cizallamiento y rotación.

La lesión cerebral secundaria se debe a una serie de procesos metabólicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares, iniciados en el momento del traumatismo, que actúan sinérgicamente. Se activan cascadas fisiopatológicas, como el incremento de la liberación de aminoácidos excitotóxicos, fundamentalmente glutamato, que a través de la activación de receptores MNDA/AMPA alteran la permeabilidad de membrana aumentando el agua intracelular, liberando potasio al exterior y produciendo la entrada masiva de calcio en la célula. Este calcio intracelular estimula la producción de proteinasas, lipasas y endonucleasas, lo que desemboca en la muerte celular inmediata, por necrosis con respuesta inflamatoria, o diferida, sin inflamación, por apoptosis celular. El cerebro tiene la capacidad de adaptar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) al consumo de oxígeno cerebral (CMRO2). Esta propiedad se conoce como acoplamiento flujo/consumo y puede abolirse en determinadas condiciones, entre otras en el TCE. Además, el FSC se mantiene constante en una amplia gama de presiones arteriales en individuos sanos (60-140 mmHg de presión arterial media [PAM]). La presión de perfusión cerebral (PPC) está determinada por la diferencia entre la PAM y la PIC. El FSC = PPC / R = constante, donde R es la resistencia arteriolar. Esto significa que, ante cambios en la PPC, el cerebro variará la resistencia arteriolar para mantener el flujo constante. Esta propiedad es la autorregulación mecánica. Sin embargo, en el 50% de los TCEG esta propiedad está abolida o deteriorada, de forma regional o general. En esta situación, cambios en la PPC se traducirán en cambios en el FSC pasivamente. Es importante destacar la heterogeneidad regional y general cerebral respecto a medidas metabólicas y de flujo.

Rosneret, a principios de la década de los noventa, propusieron que al aumentar la PPC se produciría un descenso en el FSC por disminución de la resistencia vascular, y de esta forma descendería la PIC y viceversa, y recomendaban aumentar la PPC ante elevaciones de la PIC. Para que esto tenga lugar, se requiere que la autorregulación esté conservada. Esta teoría ha recibido muchas críticas, pues exige asumir que la autorregulación permanece indemne y que no existe la posibilidad de territorios con vasoplejía. Además debería estar disminuida la PAM previamente a la elevación de la PIC. Estudios clínicos no han demostrado su eficacia, por lo que no se recomienda mantener PPC > 70 mmHg; las guías actuales recomiendan una PPC alrededor de 60 mmHg.

Por el contrario, Asgëirsson postula que en el TCEG, además de la alteración de la autorregulación, se produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE). En esta situación, el aumento de la PPC producirá mayor edema vasogénico. Utilizan en sus pacientes bloqueadores adrenérgicos para disminuir la presión arterial, fármacos como la ergotamina que produzcan vasoconstricción venosa, para así disminuir el volumen sanguíneo cerebral, aumento de la presión oncótica y vasoconstricción precapilar. Mantienen PPC alrededor de 55 mmHg y cierto grado de hipernatremia.

Debe procurar el inmediato control de factores que en los primeros momentos de máxima vulnerabilidad cerebral puedan contribuir al daño cerebral secundario. Es necesario disponer de sistemas de atención al traumatismo basados en protocolos prehospitalarios y hospitalarios integrados. Se procederá de acuerdo con los estándares establecidos del soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS): vía aérea con intubación en pacientes con TCEG (algunos estudios retrospectivos detectan un efecto deletéreo, más en relación con aprendizaje); ventilación evitando hiperventilación salvo en situaciones de deterioro neurológico evidente; mantener hemodinámica; control del dolor y agitación; inmovilización cervical y de fracturas ortopédicas; mantener normotermia.

Todos los pacientes con TCEG deben ser manejados en hospitales con capacidad neuroquirúrgica, aunque inicialmente no necesiten tratamiento neuroquirúrgico. Es obligado disponer de técnicas de neuroimagen de urgencia. El área de neurocríticos tendrá capacidad para realizar monitorización básica sistémica y neuromonitorización específica según las guías actuales de más amplia difusión. Tras la estabilización del paciente, se realizará TC cerebral, para lo cual es un estándar de calidad el tiempo de realización.

No existen estándares con evidencia científica, posiblemente por las dificultades para realizar ensayos clínicos con grupo control. En las últimas décadas no ha habido grandes cambios. La cirugía precoz de urgencia está representada fundamentalmente por la cirugía de hematomas epidurales y subdurales agudos, mientras que la tardía se relaciona fundamentalmente con la cirugía de los hematomas parenquimatosos. La toma de decisiones para indicar la intervención quirúrgica exige evaluar el tamaño según TC cerebral, situación de las cisternas peritroncales y de la línea media, presentación clínica, localización y generación de HTIC y distorsiones cerebrales.

ANÁLISIS

En el traumatismo craneoencefálico (TCE), tras el impacto se produce un daño progresivo y van apareciendo lesiones cerebrales primarias, pero también lesiones cerebrales secundarias como consecuencia de la activación de cascadas bioquímicas. Esta respuesta puede ser modulada por factores que agravan la lesión cerebral secundaria si ocurren en el período de vulnerabilidad cerebral. La isquemia, la disfunción mitocondrial, la excitotoxicidad y la inflamación tienen un importante papel, pues alteran propiedades básicas para el funcionamiento cerebral como la autorregulación, el acoplamiento flujo-metabolismo, la hemodinámica cerebral y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.

El tratamiento actual se basa en la prevención de la lesión primaria, la atención especializada en tiempos adecuados en el lugar del incidente y durante el transporte, los protocolos de manejo en UCI especializada, el control de los mecanismos de lesión secundaria y la utilización precoz de la cirugía. El manejo prehospitalario y a su ingreso en el hospital debe dirigirse a minimizar la aparición de lesión secundaria mediante la estabilización del paciente y la realización de tomografía computarizada (TC) cerebral urgente. El ingreso en UCI será precoz, controlando posición, temperatura, agitación, dolor y hemodinámica, así como la aparición de daño pulmonar, frecuente en estos pacientes. La sedoanalgesia es obligada, y es necesario el control respiratorio y hemodinámico. Los fármacos utilizados habitualmente reducen la presión intracraneal (PIC). La elección del fármaco, incluso su retirada diaria para evaluar la exploración neurológica del paciente, dependerá de los objetivos propuestos. La relajación sistemática no está indicada.

Dada la importancia de la hipertensión intracraneal (HTIC) en la morbimortalidad de los pacientes con TCE grave, parece necesario su tratamiento, aunque no hay medidas con evidencia científica tipo I acerca de la mejoría de los resultados. En este tema se analizan el mecanismo de acción y los efectos favorables y deletéreos de distintas medidas utilizadas para disminuir la PIC, así como las recomendaciones para su uso. Se revisan: el drenaje ventricular, la hiperventilación, las soluciones hiperosmolares (manitol y salino hipertónico) y fármacos vasoconstrictores cerebrales y supresores metabólicos como los barbitúricos y el propofol. Otras medidas, como la craniectomía descompresiva o la hipotermia, tienen resultados no validados científicamente en la actualidad, aunque se ha señalado su utilidad en casos de HTIC pertinaz. El control de la PIC mediante la diana terapéutica representada por el aumento de la presión de perfusión cerebral (PPC) se desarrolló en la última década, aunque en el momento actual no se recomiendan aumentos > 60-65 mmHg, excepto de forma individualizada en unidades con amplia experiencia y capacidad tecnológica. Rosneret, a principios de la década de los noventa, propusieron que al aumentar la PPC se produciría un descenso en el FSC por disminución de la resistencia vascular, y de esta forma descendería la PIC y viceversa, y recomendaban aumentar la PPC ante elevaciones de la PIC.

Por otra parte, en las últimas tres décadas hemos asistido a importantes avances en los conocimientos fisiopatológicos del TCE, así como en nuestra capacidad para monitorizar en el laboratorio y a la cabecera del paciente múltiples variables fisiológicas. Sin embargo, en este tiempo se han producido escasos avances terapéuticos, y se admite que la disminución de la mortalidad es más una respuesta a la mejora en los cuidados críticos, las indicaciones quirúrgicas y la adherencia a las guías internacionales o locales que a la existencia de nuevos fármacos. Distintos factores se han relacionado con mal pronóstico en estos pacientes, además de las variables clásicamente consideradas.

No obstante, hay algunos tratamientos emergentes en fases iniciales, como el bloqueo beta, el drenaje lumbar, la hiperoxia normobárica y el tratamiento precoz del síndrome compartimental abdominal, que parecen útiles para el manejo de estos pacientes.

En cuanto a la cirugía, no existen estándares con evidencia científica acerca de la indicación o el momento quirúrgico, pues se añade la dificultad para realizar ensayos clínicos. La cirugía de urgencia se realiza en hematomas extraaxiales, y la cirugía tardía es más frecuente en casos de hematomas o contusiones intraparenquimatosas. En la toma de decisiones intervienen: tamaño, distorsiones y criterios de HTIC en TC, situación clínica del paciente y resistencia de la HTIC al tratamiento. En pacientes anticoagulados, se requiere un protocolo de reversión de la anticoagulación y establecer el momento quirúrgico valorando riesgos y beneficios.

Por último, se deben mantener diversas normas para el manejo general de los pacientes con traumatismo craneoencefálico; es conveniente practicar pruebas de coagulación en pacientes con severas lesiones cerebrales o con heridas penetrantes de cráneo producidas por proyectiles de arma de fuego, quienes con gran frecuencia desarrollan alteraciones de la coagulación. Los pacientes que presentan hipotensión serán evaluados por el cirujano general y se les practicarán otros exámenes orientados a la identificación y tratamiento de las lesiones asociadas. En todo momento durante el manejo de éstos pacientes, debe tenerse muy en cuenta que son muy susceptibles a la hipoxia, por pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y vasoespasmo focal y, por lo tanto, se debe prevenir la hipoxia en todo momento. Se debe hacer el diagnóstico exacto de la lesión cerebral, para emprender el tratamiento según el caso; los pacientes con traumatismos "leves" y que no presenten alteraciones en la escanografía, pueden ser observados en su casa, si no presentan lesiones asociadas y tienen cómo ser controlados; la familia debe entender que la escanografía normal no les asegura que más tarde no se pueda presentar una lesión que requiera tratamiento. Los mismos pacientes con lesiones asociadas, deben ser controlados en el hospital.

Los pacientes con traumatismos "moderados" deben ser tratados de acuerdo con su diagnóstico, teniendo en cuenta que siempre pueden presentar deterioro de su estado neurológico y deben ser reevaluados. Los pacientes que presenten colecciones de sangre y que requieran cirugía deben ser intervenidos inmediatamente. Si el paciente presenta un rápido deterioro neurológico antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, se dará tratamiento con manitol 0.250-1.0 g/kg mientras se inicia la cirugía; pero el manitol está contraindicado en pacientes que no tengan diagnóstico.

Los pacientes con Glasgow de 8 o menor, serán intubados, recibirán sedación, relajantes musculares y serán puestos en respirador; posteriormente serán llevados a la unidad de cuidado intensivo para tratamiento y cuando esté indicado, se practicará munitoria de la presión intracraneal, además del tratamiento de las lesiones respectivas en la unidad de cuidados intensivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Alted E, Toral D. Fundamentos diagnósticos y terapéuticos en TCE grave: Pautas para minimizar el desarrollo de la lesión secundaria. En: Actualización en el manejo del Trauma Grave. Quesada A, Rabanal JM, editores) Madrid: Ergón; 2006. p. 167-81.

2.- Henzler D, DJ Cooper, AB Tremayne, R Rossaint, factores Higgins A. Early modificables asociados con resultado de muerte en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave: Un estudio de casos y controles. Cuidado Med Crit. 2007; 35:1027-31.

3.- Dr. Jaimes Benites Solis, Taller “Paciente Politraumatizado”, “Actualizaciones en Medicina Critica y Terapia Intensiva”. Junio del 2001.

Publicado por: Lcda. Lineth Madrid

Curación más rápida de heridas.

Según artículo publicado en Technology Review, investigadores de la Universidad de Cincinnati, afirman que un gel rico en plaquetas obtenidas de la propia sangre del paciente podría prevenir infecciones en heridas y acelerar al mismo tiempo su curación.

El secreto está en las plaquetas, sin embargo a pesar de que en los últimos años se han llevado a cabo experimentos con distintos geles para estudiar el efecto de reparación de huesos y curación de hematomas y tejidos, arrojando algunos resultados positivos; según el científico David Hom director de la división de Cirugía Reconstructiva y Cirugía Plástica Facial de la Universidad de Cincinnati aun no está claro en que influyen estos geles en el proceso de curación de heridas en individuos sanos.

En un experimento publicado en la revista Archives of Facial Plastic Surgery, Hom junto a sus colegas estudió el efecto de los geles derivados de plaquetas en ochos individuos sanos. Para ello elaboro un gel individual para cada uno de los pacientes a través de muestras de sangre. Se realizaron algunas incisiones en los muslos de cada sujeto, las heridas de una pierna se trataron con el gel mientras que la otra se trato a base de antibióticos tradicional. Seis meses después se evidencio que las heridas tratadas con el gel habían sanado mucho más rápido que las tratadas con antibióticos.

Sin embargo Hom espera realizar estudios más profundos con pacientes que presenten patologías crónicas de cicatrización como diabéticos o personas que estén recibiendo un tratamiento de radiación como quimioterapia.

Robert Grant Director de de la División de Cirugía Plástica de la Universidad de Columbia dice al respecto que la aceleración observada en el proceso de curación de heridas en las personas sanas no es lo suficientemente importante como para considerar que el uso del gel sea rentable, por lo que sería mejor probarlo en pacientes con múltiples fracturas, que reciben radiaciones o con enfermedades vasculares, a su vez añadió que serán necesarios más estudios con pacientes de estos grupos para poder llegar a una conclusión.

Fuente: Technology Review , avances científicos del siglo XXI http://www.consusalud.com.do/index.php?option=com_content&task=view&id=116&Itemid=5

Enviado por: Lcda. Fedra Calderon

Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en el paciente crítico

Palabras clave: nutrición enteral, complicaciones gastrointestinales, residuo gástrico, vómitos, distensión abdominal, estreñimiento, diarrea, aspiración.

Las complicaciones gastrointestinales asociadas a la nutrición enteral se ha convertido en un factor determinante en la efectividad de esta práctica, a pesar de los beneficios que le trae al paciente es estado crítico.

Objetivo: conocer las complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en los pacientes en estado crítico.

Método y resultados: basado en los estudios recogidos en MEDLINE, el resultado de este estudio se fundamento en las frecuentes y elevadas complicaciones gastrointestinales evidenciadas en estos pacientes. Una de las principales relevancias es el aumento del residuo gástrico que requiere de medidas adicionales tales como el uso de fármacos procineticos o el uso de sondas transpiloricas para un mejor control a este problema. Como segunda complicación esta el estreñimiento, las diarreas asociadas a la NE es otra complicación aun cuando son desconcertantes los factores que la causan. En la perfusión intestinal limite, la distención abdominal es considerada un mecanismo de defensa por uso de la NE, además la presencia de regurgitación de la dieta y/o vomito debido a la disfunción del esfínter esofágico inferior, representa un factor de riesgo y de predisposición a la broncoaspiración y neumonía secundaria.

Conclusiones: es una limitante para la aplicación práctica de la nutrición enteral (NE) en el paciente crítico la elevada frecuencia de complicaciones gastrointestinales. El conocimiento de las mismas y el interés en este campo, junto con los datos procedentes de las investigaciones todavía necesarias, son los condicionantes de sus resultados. Además es importante acotar que el manejo de la nutrición enteral debe ser supervisado y lleva a través de un registro diario, donde se garantice el correcto manejo de esta práctica y la manipulación de esta en los pacientes críticos para así evitar que otras complicaciones aparezcan durante su uso.

Articulo Original por: JC Mondejar a, J Jiménez b, J Ordóñez b, T Caparrós b, A García b, C Ortiz b, J López b. Med Intensiva. 2001; 25:152-60.

Enviado por: TSUE. Marceth Lucas

NIETZSCHE Y LEVINAS, UN MARCO DE REFERENCIA PARA UNA ENFERMERÍA TRANSFORMADORA.

Xabier Irigibel-Uriz

Diplomado en enfermería por Nafarroako Unibertsitate Publikoa. Estudiante de la Maestría Ciencias de la Enfermería, Universidad de Costa Rica.

RESUMEN

Se trata de un ensayo donde se construye una reflexión crítica de los sistemas sanitarios hegemónicos y el desempeño de la enfermería en los mismos a la luz de los aportes de la filosofía. Partiendo de los planteamientos de Nietzsche y Levinas se describe una mirada personal del presente, construyendo en última instancia, una enfermería futura que se descubre en el camino.

Palabras clave: Enfermería. Filosofía. Sistemas de salud.

Introducción

La vida pareciera escapársenos de las manos, cuando menos de la conciencia. El trajín diario de cada día nos encierra en el pequeño mundo de los quehaceres: trabajar, comer, consumir y dormir. Casi como máquinas, acostumbramos a vivir aferrados a automatismos, apegados a costumbres que a la luz de la inconsciencia parecen liberarnos.

La sobrecarga de trabajo, los compromisos de gestión, la inevitable deshumanización a la que evoca el actual sistema sanitario y un largo etcétera hacen de la disciplina de Enfermería una máquina de sacar trabajo. Entre las frías paredes de los hospitales y los centros de salud, la Enfermera lucha por sobrevivir aferrada a unos quehaceres que responden más que a las personas con las que se trabaja, a los sistemas sanitarios y a los sistemas sociopolíticos imperantes.

 El sistema nos empuja al mundo de las obligaciones. A un mundo en donde las costumbres suponen la forma más fácil de supervivencia. Un mundo con un lenguaje donde el hacer somete al reflexionar; donde el tener que, gobierna el cuestionar y donde la Enfermera apenas consigue darse cuenta de aquello que no le gusta; aquello que no quiere para sí misma. Ante esta realidad, ante este pan nuestro de cada día, resulta difícil abstraerse, detenerse momentáneamente y reflexionar sobre el sentido del desempeño de nuestra disciplina. Distanciarse del "tengo que hacer" y preguntarse "¿qué estoy haciendo?

Meza señala que ante los principales acontecimientos sociales en la historia: "La enfermería no ha sabido aprovechar estos momentos para reflexionar sobre su realidad y su futuro, o al menos si se ha dado esta reflexión, ésta no ha sido idónea desde el punto de vista cualitativo para producir cambios fundamentales en el ejercicio de la práctica."(1)

La medicalización, la pobreza, las políticas comerciales, la inequidad social, la inseguridad ciudadana, etc., suponen los determinantes de salud más importantes de gran parte de la ciudadanía. Ante estos determinantes resulta obvio pensar que es difícil combatirlos desde los actuales ámbitos de actuación que caracterizan a la disciplina de Enfermería. Por ello, es más que necesario, casi es obligatorio, preguntarse qué implicaciones deben tener en el ser, en el saber y en el hacer de la Enfermería a la hora del redefinir constante al que como disciplina científica debemos someternos.

Es ese redefinir, en ese reflexionar sobre lo que somos, lo que hacemos y lo que sabemos, surgen las siguientes cuestiones: ¿cómo debemos reorientar nuestros quehaceres ante la realidad socio política? ¿qué papel deberíamos jugar dentro de los sistemas sanitarios donde desarrollamos nuestra actividad? Y a efectos de este trabajo, es importante preguntarse ¿cuáles podrían ser las aportaciones de la Filosofía, específicamente de pensadores como Nietzsche y Levinas, a la enfermería?

Este ensayo se presenta como una oportunidad para reflexionar sobre el sentido de nuestro quehacer diario dentro de un mundo que no hemos elegido. Para ello, se partirá de un pequeño análisis socio histórico donde se tratará de contextualizar la Enfermería dentro de los sistemas de salud imperantes. Dicha contextualización se relacionará con las principales aportaciones que los autores Nietzsche y Levinas hacen a la ciencia de la Enfermería. El trabajo termina exponiendo una interpretación personal del sentido de la Enfermería según los planteamientos de estos dos autores.

¿De dónde partimos?

Resulta difícil tratar de comprender el presente y más aún, tratar de transformar el presente, si no somos capaces de entender los orígenes de la realidad que hoy vivimos. Ante esta afirmación es necesario, aunque sea brevemente, realizar un análisis histórico del surgimiento de los sistemas de atención sanitarios.

Foucault(2) analiza la creación de la medicina social diferenciándola en tres etapas: medicina de estado, medicina urbana y medicina de la fuerza de trabajo. La primera etapa comienza en el siglo XVIII en Alemania. Desde esta visión, el Estado desarrolla una ciencia capaz de controlar los procesos de salud y enfermedad colectiva con la intención de aumentar la densidad poblacional y aumentar así la producción y las riquezas. En este contexto, nacen los policías sanitarios para controlar los procesos de salud y enfermedad, institucionalizándose como policía médica.(3)

A finales del siglo XVIII y a partir del fenómeno de urbanización, nace en Francia la Medicina Urbana. En esta época ante la necesidad de organizar el poder en el espacio urbano, se crea el modelo médico de las cuarentenas, justificadas por la lepra y la peste.

El tercer modelo, el denominado como la Medicina de la fuerza del trabajo, nace en Inglaterra en el siglo XIX para instaurarse hasta nuestros días. En este modelo se controla la salud de las clases sociales más bajas para que puedan trabajar y en segundo lugar para que no supongan una amenaza a la salud de las clases altas. El motivo principal para que este sistema permanezca vigente hasta nuestros días es porque es capaz de ofrecer tres sistemas médicos que coexisten: medicina asistencial para los pobres, medicina administrativa encargada de la salud colectiva (vacunaciones, epidemias, etc.) y por último una medicina privada para aquellas personas que tengan los recursos para costeársela.

En este modelo de atención sanitario es donde estamos inmersos en la actualidad y en donde la Enfermería desarrolla su quehacer. Un quehacer que en principio se presenta con una misión puramente social, pero que si tratamos de contextualizarla, percibimos que responde a unos lineamientos políticos concretos. Lineamientos que según Wendhausen se presentan orientados hacia el control social por medio del fenómeno denominado como la Medicalización.(3)

La Medicalización tiene sus orígenes en el mecanicismo, en la época en la que el ser humano comienza a entenderse como la suma de sus partes. El ser humano es como una máquina con muchas piezas donde el principio de efecto - causa adquiere el valor supremo. Es este mecanicismo, esta orientación positivista y biologista, la base de lo que para Kérouac y col. supone el paradigma de la categorización, en la que la enfermera se sitúa con una "orientación centrada en la enfermedad y estrechamente unida a la práctica médica".(4)

Una práctica médica que se caracteriza como una disciplina de sabios, en la que ellos son dueños del gran saber de la salud. Las personas, en consecuencia, se convierten en pacientes, sujetos pasivos que están bajo los cuidados de los profesionales considerados expertos que poseen los conocimientos sobre los agentes nocivos de la salud.(14) Esta es la característica principal de la Medicalización: una paulatina desapropiación de la capacidad de las personas de curarse a sí mismas.(5)

Sin darnos cuenta, iniciamos un proceso que culmina con delegar nuestra capacidad de bienestar al Estado, el cual, por medio del sistema de atención sanitaria, identificada antes más como Medicina de la fuerza del trabajo, y concretamente por medio de los médicos, asume el control de la salud y de la enfermedad de las colectividades consumando así el control social ansiado por el Estado.

Un control social que se traduce en la pérdida de la autonomía y en dependencia a nivel micro y macro: a nivel micro los médicos tienen la capacidad, la sabiduría e incluso el poder sobre nuestro propio cuerpo. A nivel macro parece obvio entender que si no somos capaces ni de decidir sobre nuestro propio cuerpo, mucho menos sobre los modelos de atención sanitaria o las políticas que de ellas se derivan. Es así como los médicos pasan a convertirse en salvadores de personas y los Estados en salvadores de pueblos.

Las personas pierden la autonomía como ciudadanas, y en este mundo globalizado hasta los Estados van tornándose entes dependientes en detrimento de entes mayores y más abstractos todavía. De este modo, las corporaciones, las transnacionales farmacéuticas y organismos internacionales como el Banco Mundial, el F.M.I., etc., se convierten en dueños de la sanidad y del mundo. Bajo la bandera del neoliberalismo, los ajustes estructurales y el libre comercio, los sistemas de atención pública, esto es, los sistemas de atención orientados, como hemos dicho antes, a los más pobres, ven amenazados hasta ese mínimo que concedían los Estados.

Las políticas macroeconómicas influyen en las políticas sanitarias y se inmiscuyen en la realidad social en forma de pobreza, aumento de la brecha social, inseguridad ciudadana, desempleo, deterioro de los servicios públicos (sanidad, educación, transporte, etc.), hambre, etc.

Ante esta realidad, la práctica de la Enfermería: "No puede limitarse a laborar en un paradigma biomédico caracterizado por la atención al individuo y su problema de salud en una organización hospitalaria, intramuros, que mide la calidad de atención por la cantidad de procedimientos."(8)

No puede limitarse a laborar dentro del paradigma biomédico, denominado antes como de la categorización, puesto que desde este paradigma resulta imposible incidir sobre determinantes de salud, tales como la pobreza o la inseguridad ciudadana. En segundo lugar, la enfermería dentro de este paradigma, lejos de responder al fin social que le da sentido, esto es, la salud de las colectividades, responde a las necesidades e intereses de los médicos, de los sistemas de atención, de los Estados y en última instancia de organismos superiores como las corporaciones, el Banco Mundial, etc.

El día a día, sin embargo, no da pie a reflexionar: la sobrecarga de trabajo, los bajos salarios, la necesidad de tener dos empleos (salarios), la inseguridad, el cansancio físico y emocional, la frustración, la subvalorización de la profesión, etc. Circunstancias que para Lemes de Sordi contribuyen a que en última instancia lo económico predomine sobre lo ético; a que, en última instancia, los compromisos de gestión predominen sobre las necesidades de la Enfermería y de las personas con las que se trabaja.

"El enfermero, que debería ejercer liderazgo y asumir la conducción cualitativa del proceso de cuidado, vive centrado en cuestiones burocráticas, en un verdadero esfuerzo por apagar los incendios diarios, que imposibilitan el obrar planeado e intencionado rumbo a la concretización de las metas"(9)

La ciencia de Enfermería necesita un redefinir de su papel dentro de los sistemas de atención. Necesitamos distanciarnos de la cotidianidad y reflexionar de forma crítica sobre nuestro ser, saber y nuestro quehacer dentro del contexto socio-histórico señalado recientemente. Esta reflexión se procurará utilizando a Nietzsche y Levinas como marco de referencia, siendo sus aportaciones al quehacer enfermero el objeto de estudio de este ensayo.

FRIEDRICH NIETZSCHE nació en 1844 en Röcken (Alemania) y murió en 1900 en un psiquiátrico luego de diez años de enfermedad mental. A través de una de sus obras maestras: "El Anticristo: ensayo de una crítica del cristianismo",10 nos evoca la muerte del cristianismo y la muerte de los valores que de él se extraían. En el libro señalado, describe y analiza el cristianismo como causante de la decadencia y el debilitamiento humano. Una humanidad inmersa en las tinieblas, en palabras de Nietzsche "aquejados de esta modernidad, de una paz pútrida, de un compromiso perezoso, de toda virtuosidad impura del sí y del no modernos".(10)

Esta religión presenta un compendio de personajes y de instrumentos que provocan el debilitamiento de los seres humanos: se presenta un dios todopoderoso, en el que los fieles proyectan sus frustrados deseos de goce. Un dios que no sólo se convierte en el opio del pueblo sino que, además, se convierte en instrumento de debilidad. Un dios bueno al alcance de todos los débiles.

Los teólogos son los contrarios a la verdad. Ellos trabajan cerrando los ojos de las personas, para lo que se convierten en voceros de un mundo imaginario. Un mundo imaginario constituido por términos y conceptos tales como el pecado, la gracia, el perdón, el espíritu, etc. "Mientras el sacerdote sea considerado como una especie superior de hombre, el sacerdote, que es el negador, el calumniador, el envenenador de la vida por profesión, no dará respuesta a la pregunta: ¿qué es la verdad?"(10)

Para Nietzsche, lo bueno es aquello que eleva el sentimiento de poder. Lo malo es la debilidad y la decadencia. La felicidad consiste en superar las resistencias y aumentar el poder y lo perjudicial es la compasión hacia los débiles: el Cristianismo. Desde estas concepciones, declara la guerra a los teólogos y proclama que Dios y los valores que él engendraba, han muerto. Hay que dejar de lado la moral sumisa, la debilidad, debemos ser arrogantes, olvidar las miserias y recuperar la posibilidad de reconstituirnos desde lo mejor. Debemos adquirir una moral de "señores" (de poder) y luchar contra los que están contra la vida.

Es hora de proclamar el nuevo dios: la vida que tenemos y el presente que gozamos. El Dios de la moral de los triunfadores. Un Dios que parte desde la intimidad de lo presente, desde la singularidad de lo presente y se traduce en posibilidades creativas para reconstituirnos en un ser superior. Debemos vencer a la nada, recuperar la vida, reencontrarnos y empezar a ser en plenitud de libertad y poderío.

Dice Nietzsche que "la vida misma es instinto de crecimiento, de duración, de acumulación de fuerzas, de poder; donde falta la voluntad de poderío hay decadencia".(10) Esta cita sirve como nexo de unión entre los dos autores utilizados como marco de referencia. Por un lado dejamos de lado a Nietzsche, el cual, nos presenta un crecimiento que nace en el Yo por medio del empoderamiento personal. Y comenzamos con Levinas, el cual, presenta sus pensamientos orientando el crecimiento a la necesidad del encuentro entre Yo y el Otro.

LEVINAS (1906-1995) es un judío de origen Lituano que sobrevivió a la persecución Nazi. Esta circunstancia parece ser la que marcó sus pensamientos, ya que sus reflexiones sitúan el crecimiento de los seres en función de otros seres. Clasificado como postmoderno, parte sus postulados de Heidegger, el cual estructuraba el ser desde la temporalidad, el devenir y la muerte. Para Levinas, éstas serían asociaciones fundamentalmente orientadas a la muerte, por lo que propone la superación del ser y de la temporalidad.

 En su trabajo "Totalidad e infinito. Ensayo sobre la exterioridad",(11) nos presenta la metafísica como el encuentro infinito entre el Mismo y el Otro. Un encuentro que nace de la esencia incompleta de los seres humanos. Seres incompletos; seres necesitados cuya necesidad nos empuja al deseo metafísico, al deseo del encuentro donde se trata de colmar la imposibilidad de completarse. El deseo del más allá de aquello que pueda saciarlo. E ahí la característica que hace del Mismo un ser infinito. Un ser más que Total, en cuanto a que la totalidad implica límites. En cuanto a ser incompletable, en cada instante tienen nuevos límites inalcanzables.

Un encuentro que nutre, en el que el Mismo busca al Otro y en donde los dos tratan de completarse aún siendo seres incompletables. Un encuentro en donde el Mismo encuentra la alteridad de su Yo en el Otro. Como si el encuentro y su trascendencia fuese parte ya del Mismo. Como si en la vida, en el mundo, habitase todo aquello que necesitamos para completar nuestra incompletabilidad. Como si ese movimiento de complementación nos empujase más allá de nosotros. Como si aun a pesar de desconocer hacia dónde vamos, el mundo nos ofreciese ese camino que desconocemos y que al caminar, nos damos cuenta que ya conocíamos.

Un camino cuyos pasos son la metafísica: cada encuentro un paso; cada paso un Mismo diferente. Y es ahí donde el encuentro se torna infinito. Donde cada Mismo, aun con su propia identidad, es diferente. Donde la heterogeneidad radical del Otro completa el Mismo convirtiéndolo en único a cada instante. Del mismo modo que el Otro. Ambos sin género. Y es que el Otro es a su vez un Mismo único. Tan sólo seres humanos camino hacia el infinito. Camino hacia una grandeza pasada que habita en la conciencia de lo perdido.

De esta manera, cada encuentro entre únicos es irremediablemente único. Si bien el resultado del mismo puede llegar a ser trascendental, o no. Esta posibilidad habita en el tipo de relación que se dé entre el Mismo y el Otro. Posibilidad que viene determinada por una relación cara a cara y por el lenguaje entre ambos. Por el instante en el que se miran y los dos se reconocen como únicos y de este modo abren las puertas al crecimiento que suponen los aportes del otro. En este caso en que ambos reconocen al Otro como único, es cuando se produce una metafísica que trasciende. Una metafísica que nos lleva más allá de nuestra mismidad. Por el contrario, aquellos encuentros donde no se reconozca el tesoro del Otro en cuanto a ser único, da como resultado un encuentro no más que total, con principio y final; con límites.

Si bien el pensamiento filosófico de estos dos autores puede propiciar una infinidad de interpretaciones y de reflexiones para la ciencia de Enfermería, para efectos de responder al objeto de estudio, veamos algunas aportaciones relacionándolas con la realidad descrita en primera instancia.

Partiendo de Levinas, resulta obvio decir que las relaciones derivadas de la atención sanitaria desde el paradigma de la categorización o desde la llamada medicalización, no pueden ser transcendentales. El encuentro metafísico acontece de tal forma que el profesional de salud, el profesional de Enfermería, se presenta como ser superior que posee el don del conocimiento. Esta circunstancia propicia una negación del tesoro del Otro, una negación del ser único e incluso de la alteridad del Mismo en el Otro. Hecho que acontece en las relaciones entre los diferentes profesionales de la salud, así como entre éstos y las personas que "disfrutan" de sus servicios.

Esta circunstancia también trasciende a un plano macro, puesto que tanto como ciudadanos, como enfermeras, nos vemos invisibilizadas a la hora de tomar decisiones en los sistemas de atención sanitaria y en los procesos políticos y económicos que nos determinan. Proceso este que se caracteriza por una supremacía de los políticos y de los jerarcas, principalmente médicos y casi siempre hombres, los cuales niegan la posibilidad de ejercitar una participación efectiva.

En segundo lugar, nos presenta a los enfermeros, tanto en nuestra condición de enfermeros como ciudadanos, como seres incompletos que necesitamos de los otros para nutrirnos y así, completarnos aún siendo incompletables. Esto nos lleva necesariamente a señalar la importancia que todos los seres humanos tienen en cada instante, puesto que como seres infinitos siempre van a tener cosas que aportarnos. Las colectividades se presentan como conjuntos potenciales de fuentes de complementación que no se pueden negar, si queremos crecer, si queremos desarrollarnos y completarnos.

Los aportes de Nietzsche son igual de relevantes, pero sirven para entender el contexto desde una visión más amplia. Los mecanismos de decadencia y debilitamiento que mediante el cristianismo se hacen efectivos, son trasplantables al debilitamiento y a la decadencia a la que nos evocan los actuales sistemas políticos y sanitarios. Para abstraer, universalizar pero también concretar las reflexiones de Nietzsche, mediante la tabla 1 se tratará de entender las estructuras semejantes que posibilitan comparar los diferentes personajes y elementos que Nietzsche describe en relación al catolicismo, con el Neoliberalismo y el Sistema Sanitario.

Los sistemas de atención sanitaria (dios), se presentan como el organismo donde se hace efectiva la salvación humana. Los estados influenciados por las corporaciones y las multinacionales, farmacéuticas principalmente (teólogos), nos ocultan la verdad por medio de conceptos (mundo mágico) como compromisos de gestión, infecciones, pandemias, virus, etc. que en palabras de los médicos (sacerdotes, salvadores de los humanos), suponen la fuente de nuestra decadencia. De este modo es como se consuma la expropiación de nuestra capacidad de autocuidado (medicalización) y se consuma así el control social de las colectividades.

El neoliberalismo y el sistema de atención sanitario imperante nos llevan a la decadencia. Estos sistemas no sirven para hacer efectivo el fin social de la Enfermería y es nuestra obligación matar al viejo Dios de la decadencia y proclamar un nuevo Dios. En ese caminar hacia la proclamación del Dios que nos empodere como ciudadanos y como enfermeros, debemos partir por la reflexión de nuestro quehacer ante el Dios que ya ha muerto, pero que debemos terminar de matar. Partir del rol que jugamos desde el paradigma de la categorización al asumir a las personas como "pacientes", anulando su capacidad de autocuración, su individualidad e infinitud en su vivencia de los procesos y del papel que jugamos cuando en lugar de responder a las necesidades de los seres humanos, actuamos en beneficio de poderes económicos.

Del paradigma de la categorización, debemos evolucionar al Paradigma de la Transformación,(4) el cual nos sirve como referente para orientar la profesión de la Enfermería en la comprensión de este nuevo mundo que debemos construir, en la comprensión del nuevo Dios que debemos crear. Desde este enfoque, la enfermera se presenta como una profesional que utiliza el potencial de las personas y de las colectividades, para promover el bienestar por medio de la participación y el compromiso de los ciudadanos.

Este paradigma de enfermería surge como necesidad de superar la Enfermería decadente: "Alienada con una perspectiva médica, focalizada en la adaptación y la copia, con una meta de mantener el status quo y una estabilidad en la sociedad actual, donde se desarrollan las amenazas y afloran las debilidades. De una enfermería tradicional debemos llegar a una enfermería emancipadora que permita un trabajo de comunidad productiva".(8)

Una enfermería emancipadora que debe nacer del empoderamiento tanto como enfermeras como ciudadanos, y que según Mahler, exdirector de la OMS,(12) requiere de comprensión, iniciativa, abordaje político y compromiso de los profesionales de Enfermería:

Comprensión para darnos cuenta que somos seres incompletos y debilitados dentro de un Dios que aunque ya casi está muerto, debemos terminar de matar.

Iniciativa que nace del empoderamiento y que se traduce en la voluntad de propiciar encuentros metafísicos que trasciendan y que den como resultado el empoderamiento de aquellos que no han conseguido empoderarse.

Un abordaje político como estrategia y herramienta para matar al Dios de los débiles y para crear el Dios de los poderosos.

Y en última instancia, requiere de compromiso porque en todo caminar, es necesario recordar y ser conscientes de que somos seres incompletos e incompletables, con Dioses incompletos e incompletables, camino de un infinito conocido que todavía hoy desconocemos.

Bibliografía

1. Meza, Mary. La construcción del conocimiento en enfermería: pasado, presente y futuro. San José: Universidad de Costa Rica. Tesis final de graduación, 2005. 

2. Foucault M. Historia de la medicalización. Educ Med Salud 1977; 11(1):3-25.

3. Wendhausen A. Por um controle social popular dos serviços de saúde: reflexões preliminares. Revista Texto & Contexto Enferm, 1997; 6(3); 95–112.

4. Kérouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquette A y Major F. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson. 1996.

5. Illich I. Némesis médica. La expropiación de la salud. Barcelona: Barral Editores, 1975.

6. Programa Estado de la Nación. XI Informe del Estado de la Nación. Costa Rica, 2005. Disponible en: (Consultado el 2 de diciembre del 2006).

7. Lara S. Derechos humanos y desarrollo: "No más de lo mismo". Conferencia inauguración del XIX Congreso Nacional de Enfermería. San José, 6 de mayo del 2005.

8. Vega NA. La práctica de enfermería en un nuevo paradigma. REVENF, 2002; 1(1): 1-21.

9. Lemes, De Sordi. O caos nosso de todo dia: o ensino na área da saúde num sistema em crise. Revista Texto & Contexto Enferm, 1997; 6(3): 68–80.

10. Nietzsche, Friedrich. El anticristo. Ensayo de una crítica del cristianismo. Buenos Aires: Ediciones Siglo Veinte, 1998.

11. Levinas, Emmanuel. Totalidad e Infinito. Ensayo sobre la exterioridad. Salamanca: Ediciones Sígueme, 1999.

12. Marchioni, Marco. Comunidad y cambio social. Teoría y praxis de la acción comunitaria. Madrid: editorial Popular, 2001.

Articulo original:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962007000300011&script=sci_arttext

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Enviado por: Lcdo. Héctor Vidal