PROTOCOLO DE N-ACETILCISTEINA
MÁS HIDRATACION EN LA PREVENCION DE LA NEFROPATIA POR CONTRASTE.
En los últimos 30 años, como producto del avance tecnológico se ha incrementado el uso de agentes de contraste radiológico para estudios diagnósticos ( PIV, TAC y otros) y terapéuticos (cateterismo cardiaco, angiografía,etc). Numerosos estudios han demostrado que estos agentes farmacológicos son los responsables de un incremento en la estancia hospitalaria de aproximadamente 10% debido a falla renal aguda y representa la tercera causa de deterioro de la función renal intrahospitalaria después de la disminución en la perfusión renal y la insuficiencia renal post-cirugía, llevando a un incremento en la morbi-mortalidad y con repercusiones socioeconómicas de importancia para las instituciones de salud.
El riesgo de desarrollar nefropatía por contraste, en la población general sin factores de riesgo establecidos es de aproximadamente 1% al 6% , en pacientes hospitalizados sometidos a procedimientos con contraste y puede llegar hasta un 50% en pacientes que poseen factores de riesgo para desarrollar nefropatía por contraste los cuales pueden desarrollar enfermedad renal crónica terminal y requerir diálisis transitoria, las cuales no resultan efectivas provocando un 40% de mortalidad intrahospitalaria y 19% de sobreviva a 2 años .
DEFINICIÓN
La nefropatía por contraste (RCIN), ha sido definida en las mayorías de los estudios clínicos como un deterioro de la función renal ocurrida en las 48 horas después de la administración de medio de contraste, y se manifiesta por un incremento absoluto en los niveles séricos de creatinina de al menos 44 umol/l o un incremento relativo de al menos un 25% sobre el valor sérico basal en ausencia de otra causa.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para RCIN se clasifican de acuerdo a las características del paciente y al medio de contraste utilizados.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PACIENTE
El principal factor de riego a considerar es la existencia de daño renal previo y diabetes. La incidencia de daño renal agudo inducido por medio de contraste en pacientes con DM ha sido reportado de un 9 a 40% en pacientes con insuficiencia renal crónica de mediana a moderada y un 50 a 90% en pacientes con insuficiencia renal crónica severa; Historia de fallo cardíaco congestivo se considera un factor independiente que asociado a nefropatía diabética incrementa el riego debido a una disminución en la perfusión renal. Otros factores son la presencia de HTA, el incremento en la edad, IAM en las 24 horas previas, depleción del volumen efectivo, el uso de medicamentos como TECA, AINES, diuréticos, anfotericina B, aminoglicosidos. Sin embargo la asociación de nefropatía por contraste asociada a terapia con drogas es contradictoria y la mayoría de la información proviene de estudios en animales y retrospectivos.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL MEDIO DE CONTRASTE
Existen 4 tipos de medios de contraste utilizados en la práctica clínica que incluyen: los medios de contrate iónicos de baja osmolaridad y los no iónicos isosmolar y los iónicos de alta osmolaridad.
La principal diferencia entre estos agentes está basada en su osmolaridad y se ha demostrado en numerosos estudios clínicos y meta análisis que esta desarrolla un papel importante en la nefrotoxicidad. A los pacientes de alto riesgo se les debe aplicar medios iso- hipo-osmolares pues son menos nefrotóxicos en comparación con los hiperosmolares esto debido a que los medios de contrate hiperosmolares inducen a cambios hemodinámicos renales y efectos citotóxicos directos en las células epiteliales renales al transportar solutos en la diuresis activando un feedback túbulo glomerular y un incremento en la presión hidrostática tubular, la que puede causar compresión de la micro circulación intrarenal y una disminución en la tasa de filtración glomerular. También se ha comprobado que produce daño renal directo en las células epiteliales renales, el cual es independiente a la hipoxia. Los medios de contraste de más baja osmolaridad (iso-osmolares) presentan el inconveniente de que a más baja osmolaridad se produce un aumento en la viscosidad sanguínea que con lleva a una mayor estancia del medio de contraste en el riñón y un retardo en su eliminación aumentando la nefrotoxidad en la región medular renal explicado por una vacuolización de las células proximales tubulares, agregación eritrocitaria y un cese del flujo sanguíneo en la micro circulación renal. Recientemente se ha demostrado que los agentes iso-osmolares pueden ser incluso menos nefrotóxicos que los hipoosmolares en pacientes con factores de riego.” Otro factor de riesgo es la composición molecular de los agentes de contraste. En un estudio reciente por Heinrich y colaboradores se demostró que las moléculas de medio de contraste diméricas tiene mayor potencial citotóxico en las células del túbulo proximal renal in vitro que las moléculas de medio de contraste monoméricas, comparendo la actividad biológica de las diferentes moléculas de medio de contraste y excluyendo las propiedades fisicoquímicas de las soluciones, tales como la osmolaridad.
DOSIS DE MEDIOS DE CONTRATE
El volumen de medio de contraste se relaciona con el riesgo de nefropatía. La administración de pequeñas cantidades de medio de contraste y el evitar repetir estudios a corto plazo representan una de las mejores recomendaciones para prevenir la RCIN. Las dosis mínimas se han definido de diferente forma como <70 ml,<125 ml,<140 ml o <5 ml/kg ( a un máximo de 300 ml) dividido entre la concentración plasmática de creatinina. La dosis de medio de contraste recomendada por Boldenberg3 debe ser calculada con la siguiente fórmula:
5ml x (peso en kg /creatinina sérica umol/l) dividido entre 88.4.
RECOMENDACIONES
Por el incremento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieren el uso de medios de contraste con el fin de prevenir la nefropatía por contraste recomendamos:
- Identificar a los pacientes de alto riego valorando el riego/beneficio
- Utilizar medios de contraste no iónicos isomolar monoméricos a las dosis más baja posible.
- Hidratar a los pacientes a una dosis de 1 ml/kg/h 12 h antes y 12 horas después.
- Usar una dosis de NAC de 600 mg BID V.O. 1 día antes y el día del procedimiento junto a un esquema completo de hidratación y doblar la dosis en pacientes de alto riesgo o que no se les pueda cumplir el protocolo de hidratación completo.
- Cuando sea posible la administración de medio de contraste debe ser retrasada en pacientes con colapso circulatorio, TCC hasta que sus niveles hemodinámicos sean corregidos y en pacientes con IAM 24 horas después. Exposiciones repetidos deben ser retrasados en pacientes sin riego para desarrollar nefropatía por contraste 48 h y 72 horas en los pacientes de riesgo. En pacientes quienes desarrollen nefropatía por contraste evitar reexponerlos hasta que los niveles de creatinina hayan alcanzado niveles básales.
- Descontinuar agentes farmacológicos nefrotóxicos (AINES, diuréticos, TECA, anfotericina B y aminoglicósidos entre otros) uno a dos días antes de la administración del medio de contraste.
CONCLUSIóN
Un incremento relativo de al menos un 25% sobre el valor sérico basal de creatinina 48 horas después que se administra medio de contraste a un paciente se define como nefropatía por contraste. Para evitar esta patología existen varias estrategias y entre ellas el mantener al mínimo el uso de agentes de contraste asociado al uso de agentes de contraste hipo o iso-osmolar no iónicos monoméricos. La n-acetilcisteína demostró en múltiples estudios clínicos ser una droga antioxidante, de bajo riego barata, con pocos efectos secundarios que asociado a un protocolo completo de hidratación logro demostrar ser el mejor método para prevenir la nefropatía por medio de contraste principalmente en pacientes definidos de alto riego (DM, ICC, insufiencia renal previa, depleción de volumen, edad, agentes farmacológicos nefrotóxicos) La dosis usual del NAC es de 600 mg bid un día antes y el día del estudio ,pero esta dosis se puede doblar en pacientes de alto riego y en los cuales no fue posible completar el protocolo de hidratación de 1 ml/kg/h 12 h antes y 12 después del procedimiento.
N-ACETILCISTEINA
N-acetilcisteina. (NAC) Esta droga reduce el daño renal eliminando los radicales de oxígeno generados como resultado del daño toxico de las células tubulares renales siendo un antioxidante que puede tener efectos vasodilatadores directos en el riñón a través de un incremento en los efectos biológicos del oxido nítrico, el cual es un vasodilatador potente y estable que contribuye a mejorar la hemodinámica renal. La N-acetilcisteína un tiol reducido, es un precursor de L-cisteína y puede servir como un precursor para la síntesis de glutatión. Mejora el endotelio vasomotor en la circulación periférica y coronaria y es un potente antioxidante que elimina los radicales libres dependientes de oxígeno.
Fuente
Resumen tomado por la revista médica de Costa rica y Centro América LXIV (579)63-69; 2007.
Publicado por: TSUE. Carlos Suárez
